Jesteś tutaj: Strona główna / Uzależnienia behawioralne / EXTRA NEWS / Wskazówki do leczenia hazardzistów zgodnie z Modelem Ścieżek

sobota, 25 sierpnia 2012 10:41

Wskazówki do leczenia hazardzistów zgodnie z Modelem Ścieżek

Wskazówki do leczenia hazardzistów zgodnie z Modelem Ścieżek

Autor: Marta Fajfer

W Polsce dotychczas niewiele ośrodków zajmowało się terapią patologicznego hazardu. Dostępna na naszym rynku literatura dotycząca tego zagadnienia jest niewielka. Nie ma również, mimo wyłaniającego się zapotrzebowania, odpowiednich kursów i szkoleń z zakresu terapii uzależnień behawioralnych dla terapeutów, psychologów i psychoterapeutów. Nadzieję na przyspieszenie prac w tych obszarach dają przepisy rozporządzenia ministra zdrowia, w których określił on warunki, na jakich można korzystać z Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych. Weszły one w życie dnia 25 stycznia 2011 r. Fundusz jest państwowym funduszem celowym utworzonym na mocy ustawy o grach hazardowych z 19 listopada 2009 r. Przychód Funduszu stanowi 3% wpływów z dopłat do gier hazardowych. Środki te, zgodnie z ustawą są przeznaczone na prowadzenie badań naukowych dotyczących zjawiska uzależnienia od hazardu oraz rozwiązywanie problemów z tym związanych, podnoszenie jakości programów profilaktycznych i terapeutycznych, opracowywanie i wdrażaniu nowych metod profilaktyki i rozwiązywania problemów wynikających z uzależnienia od hazardu, prowadzenie działań edukacyjno-informacyjnych w zakresie problematyki dotyczącej rozwiązywania problemów hazardowych.

Aby skonstruować właściwy plan terapii dla osoby uzależnionej od hazardu istotne jest udzielenie odpowiedzi na wiele pytań. Dotyczą one: obrazu klinicznego zaburzenia, uwarunkowań biologicznych, doświadczeń życiowych, ukształtowanej bądź kształtującej się osobowości, obecności innej przedchorobowej patologii jak również psychologicznych zasobów u problemowego bądź patologicznego hazardzisty. Wielopłaszczyznowa kombinacja czynników ryzyka oraz czynników ochronnych może w zróżnicowany sposób wpływać szczególnie na młodych ludzi – przejawiają podobny zestaw objawów, ale w kierunku patologicznego hazardu podążają jakby innymi ścieżkami. Takiego zdania są Alex Blaszczynski i Lia Nower (2005), którzy przy tworzeniu planu terapii dla osoby uzależnionej od hazardu proponują wykorzystanie proponowanej przez nich ramy teoretycznej Modelu Ścieżek (Pathways Model). Autorzy poświęcili kilka lat, poszukując dowodów na to, że proponowana przez nich teoria jest przydatna zarówno w odniesieniu do uzależnionych dorosłych jak i adolescentów (Blaszczynski, Nower, 2002; 2005). Zgodnie z perspektywą tych autorów hipotetyczne umieszczenie nałogowego hazardzisty na kontinuum jednej z proponowanych przez nich Ścieżek może znaczenie ułatwić pracę terapeutyczną, profilaktyczną oraz wszelkiego rodzaju wczesne interwencje.

Wyróżniają oni przynajmniej trzy rodzaje problemowych i patologicznych hazardzistów. Przy czym w rozumieniu autorów hazardzista grający problemowo to taki, który relacjonuje brak osłabionej kontroli, chociaż doświadcza negatywnych konsekwencji interpersonalnych związanych z wyborem grania zamiast kontaktu z rodziną, pracą oraz wypełniania obowiązków. Z kolei hazardzistę patologicznego charakteryzuje doświadczanie zarówno negatywnych konsekwencji jak również subiektywne poczucie osłabionej kontroli definiowanej jako powtarzające się nieudane próby kontrolowania grania, pomimo szczerej chęci zaprzestania.

Zgodnie z Modelem uprawianie hazardu jest inicjowane przez łatwy dostęp do niego, a następnie rozwija się poprzez podążanie jedną z trzech ścieżek, które ostatecznie łączą się na poziomie warunkowania klasycznego i instrumentalnego ułatwiających wejście w stały wzorzec zachowań związanych z graniem, podążania za odegraniem strat, w końcu problemowego i patologicznego hazardu.

Model Ścieżek zakłada istnienie wśród adolescentów trzech podgrup problemowych i patologicznych hazardzistów, które różnią się obrazem klinicznym i etiologią zaburzenia:

 

Ścieżka 1: Młodzi hazardziści, których problem jest uwarunkowany behawioralnie

U hazardzistów, którzy podążają Ścieżką 1 problem rozwija się bardziej jako rezultat warunkowania i modelowania niż upośledzonej kontroli. Zwykle grają dla rozrywki i socjalizacji, korzystając z ułatwionego dostępu do hazardu i możliwości gry. Wejście na tą ścieżkę mogło nastąpić w każdym wieku, prawdopodobnie z powodu zaangażowania w hazard członków rodziny albo rówieśników. Analizując funkcjonowanie osób z tej grupy, można zauważyć, że z przerwami spełniają kryteria patologicznego hazardu, mogą eksponować zaabsorbowanie hazardem i dążyć do odegrania strat. Nie przejawiają jednak żadnych przedchorobowych zaburzeń, a pojawiające się czasem wysokie poziomy lęku i depresji są zwykle rezultatem problemów finansowych, w które popadają. A zatem prezentowane symptomy chorobowe mogą być rezultatem, ale nie stanowią przyczyny hazardowych zachowań.

 

Ścieżka 2: Młodzi hazardziści emocjonalnie wrażliwi

Dla tej grupy charakterystyczne są przedchorobowe:

  • depresja i/lub lęk,
  • niska samoocena,
  • niewielkie umiejętności radzenia sobie i rozwiązywania problemów,
  • odrzucenie przez osobę znaczącą bądź przemoc w rodzinie,
  • brak społecznego wsparcia,
  • przejawianie innych niekorzystnych zachowań rozwojowych.

Hazardziści z tej grupy grają, aby zmniejszyć nasilenie przykrych stanów emocjonalnych i zaspokoić specyficzne potrzeby. Jako charakterystyczne dla tej grupy, autorzy podają również: zwiększoną aktywność seksualną, większą potrzebę ucieczki poprzez dysocjację, podwyższone ryzyko fantazji suicydalnych i/bądź prób samobójczych, większe używanie nikotyny, narkotyków i alkoholu. Niekorzystna historia rozwoju jak również słabe umiejętności radzenia sobie powodują, że hazardziści ze Ścieżki 2 są zwykle zbyt słabi, aby zachować wystarczającą kontrolę i grać w sposób kontrolowany. Ze względu na istnienie przedchorobowych psychologicznych dysfunkcji, w porównaniu z osobami ze Ścieżki 1, są również bardziej oporni na zmianę.

 

Ścieżka 3: Młodzi hazardziści impulsywni i antyspołeczni

Osoby z tej grupy przejawiają psychopatologię, która jest zwykle obserwowana już w wieku dziecięcym. Sugeruje ona zwykle obecność dysfunkcji neurologicznej bądź neurochemicznej (Blaszczynski, Nower, 2002; Steel, Blaszczynski, 1996). Cechy charakterystyczne hazardzistów ze Ścieżki 3 to:

  • impulsywność,
  • antyspołeczne zaburzenia osobowości,
  • deficyty uwagi
  • angażowanie się w zachowania wysoko ryzykowne (niezależnie od hazardu),
  • tendencja do poszukiwania wrażeń,
  • nadużywanie substancji psychoaktywnych,
  • agresja,
  • hiperaktywność,
  • zachowania przestępcze (nie związane z hazardem),
  • trudności w tworzeniu bliskich związków emocjonalnych

Hazardziści z tej grupy w przeszłości mogli być ofiarami emocjonalnych, fizycznych i seksualnych nadużyć bądź odrzucenia przez opiekunów. Rodzice mogli mieć antyspołeczne zaburzenia osobowości oraz problemy z alkoholem. Inicjacja związana z grą miała miejsce we wczesnym wieku, zachowania te szybko stały się intensywne i uporczywe, pojawiło się zaangażowanie w zachowania przestępcze w związku z konsekwencjami grania.

 

Wskazówki do terapii w oparciu o ramę teoretyczną Modelu Ścieżek:

 

Na początku konieczne jest wykonanie wszechstronnej diagnostyki. Powinna ona obejmować:

  • pomiar nasilenia hazardu,
  • obecność problemowego hazardu w rodzinie,
  • wiek inicjacji zachowań hazardowych,
  • częstotliwość uprawiania hazardu,
  • rodzaj hazardu,
  • miejsca uprawiania hazardu,
  • kontakty z rówieśnikami z podobnym problemem,
  • ilość pieniędzy przeznaczaną na hazard,
  • sposób myślenia na temat hazardu,
  • zbadanie tendencji suicydalnych (aby upewnić się czy nastolatek nie wymaga natychmiastowej interwencji psychiatrycznej).

W związku z tym, że terapia ma być dostosowana do potrzeb klienta istotne jest wykonanie:

  • badania osobowości,
  • badania poziomu depresji,
  • badania poziomu impulsywności,
  • badania poziomu tendencji do poszukiwania wrażeń,
  • badania sposobów radzenia sobie ze stresem,
  • wykonanie diagnostyki  z zakresu nadużywania substancji.

Hazardziści ze Ścieżki 1 to stosunkowo niewielka grupa grających problemowo - w populacji osób dorosłych mogą to być seniorzy albo rodzice przechodzący przez kryzys pustego gniazda. Prowadzą zdrowy tryb życia, aż do momentu, kiedy przychodzi np. emerytura albo śmierć/porzucenie przez partnera życiowego. Odczuwana samotność powoduje poszukiwanie towarzystwa znajomych i satysfakcji uzyskiwanej z hazardu. Podobnie nastoletni hazardziści mogą mieć pełną, wspierającą rodzinę i dobre oceny Równocześnie, kiedy przedstawia im się hazard jako bezpieczną rozrywkę stosunkowo szybko mogą wejść na Ścieżkę 1. Zwykle młodzież taka jest identyfikowana dopiero wtedy, kiedy skutki warunkowania są tak odporne na wygaszanie, że nastolatek zaczyna wagarować i kraść, aby spłacić zadłużenia. Jednakże osoby ze Ścieżki 1 są zmotywowane do terapii i zwykle chętnie wypełniają zalecenia terapeutów. Autorzy podają, że w przypadku terapii tych osób skuteczna okazuje się terapia poznawczo-behawioralna i elementy edukacji wprowadzane celem zmniejszenia zniekształceń poznawczych. Korzystne są również krótkie programy interwencyjne i poradnictwo.

Odsetek hazardzistów ze Ścieżki 2 jest największy. Grupa ta jest bardziej odporna na zmianę w związku z czym leczenie musi być ukierunkowane zarówno na zaburzenie leżące u podstaw, jak również w zakresie zachowań hazardowych. W przypadku terapii tych osób szczególnie istotne jest zbudowanie silnego przymierza terapeutycznego. Leczenie młodych hazardzistów ze Ścieżki 2 powinno być multimodalne, zawierać poznawczą restrukturyzację zniekształconych przekonań na temat hazardu oraz terapię wspierającą, aby uleczyć żal i poczucie straty. Istotne jest również zebranie szczegółowego wywiadu rodzinnego oraz zidentyfikowanie deficytów rozwojowych manifestujących się poprzez zaburzone zachowanie. W przypadku wysokich wskaźników depresji i lęku warto skierować pacjenta na konsultację psychiatryczną. Jeśli nadużywa substancji psychoaktywnych wskazane jest równoległe uczestnictwo w grupach AA bądź korzystanie z terapii w tym zakresie. Możliwe, że hazardziści z tej Ścieżki przez długie lata nie będą potrafili radzić sobie ze stresem w sposób aktywny-zamiast tego będą unikać stresorów poprzez mentalną bądź fizyczną ucieczkę. W związku z tym istotne jest wprowadzanie elementów edukacji na temat strategii radzenia sobie skoncentrowanych na problem.

Terapia hazardzistów ze Ścieżki 3 jest najtrudniejsza. Przymierze terapeutyczne jest słabe, motywacja do leczenia niewielka, a liczba wpadek duża. Tak jak u hazardzistów ze Ścieżki 2, tutaj w badaniach wychodzą wysokie wyniki depresji, lęku, samouszkodzeń, niska samoocena oraz historia fizycznych i emocjonalnych strat. Ale hazardziści z tej Ścieżki w mniejszym stopniu szukają emocjonalnego pocieszenia, ale raczej dążą do uzyskania stanu wysokiego pobudzenia. Na wstępie terapeuci powinni skupić się na zbudowaniu przymierza terapeutycznego, które oferuje zaspokojenie pewnych narcystycznych potrzeb pacjenta (np. „Dzięki uczestniczeniu w terapii rodzice się ode mnie odczepią”). Należy mieć na uwadze obecność u tych pacjentów deficytów uwagi, labilności emocjonalnej, oraz słabych zdolności radzenia sobie ze stresem i rozwiązywania problemów. Konieczne jest również częste odnoszenie się do przymierza terapeutycznego oraz wyjaśnianie zakłóceń w relacji terapeutycznej, jako że pacjenci ci są zwykle nierzetelni i mają niską tolerancję na nudę i monotonię. Zwykle wymagają intensywnej długoterminowej terapii poznawczo-behawioralnej, której celem będzie kontrolowanie impulsów. Korzystne może okazać się również leczenie farmakologiczne.

Model Ścieżek jest bez wątpienia interesującym podejściem do klasyfikacji osób grających problemowo oraz patologicznych hazardzistów. Uważam, że przedstawiona rama teoretyczna rzeczywiście może być pomocna w planowaniu terapii, rozumieniu relacji terapeutycznej pomiędzy doradcą a osobą uzależnioną od hazardu oraz ocenie realizacji celów terapeutycznych na poszczególnych etapach leczenia.

 

Literatura:

Blaszczynski, A., Nower, L. (2002). A pathways model of pathological gambling. Addiction, 97, 487–500.

Blaszczynski, A., Nower, L. (2005). A pathway approach to treating youth gamblers., In: Derevensky J. L., Gupta R. (2005); Gambling Problem in Youth. Theoretical and Applied Perspective.

Blaszczynski, A., Steel, Z., McConaghy, N. (1997). Impulsivity in pathological gambling: The antisocial impulsivist. Addiction, 92, 75–87.

© Portal Psychoterapii Uzależnień