W „Przewodniku do pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi”  osobny rozdział poświęcono motywowaniu jako kluczowemu zagadnieniu w tworzeniu warunków do optymalizacji terapii. Wielu uzależnionych pacjentów trafia do placówek leczenia odwykowego pod naciskiem rodzin, pracodawców, MOPS, Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych czy w związku z nakazem sądowym. Te okoliczności sprawiają, że pacjenci Ci nierzadko postrzegają to jako  ultimatum, w efekcie czego wykazują jawny lub bierno-agresywny opór lub  motywację zewnętrzną, która nie stanowi solidnego fundamentu dla terapii wymagającej dużego zaangażowania ze strony pacjenta w proces zmian niezbędnych do wypracowania i utrzymywania trzeźwości.  Jest to zresztą zjawisko naturalne, gdyż trudno wykazywać zaangażowanie i  wytrwałość w proces do którego zostało się mniej lub bardziej jawnie przymuszonym lub też nie jest się do niego wewnętrznie przekonanym. Dlatego na początkowym etapie leczenia,  głównym wyzwaniem dla terapeuty jest  dotarcie do wewnętrznej motywacji pacjenta – która daje siłę i nadzieję do wprowadzanych zmian.
W tym celu przedstawione zadania uwzględniają transteoretyczny model stadiów zmiany wg Prochaski, DiClemente i Norcrossa, dzięki czemu pacjentowi zgłaszającemu się do terapeuty uzależnień, można zaproponować motywację adekwatną do jego aktualnej gotowości do dokonywania zmian.

TRANSTEORETYCZNY MODEL ZMIANY
W TERAPII UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU

STADIUM ZMIANY INTERWENCJE MOTYWUJĄCE
PREKONTEMPLACJA

Pacjent  nie widzi problemu alkoholowego i w związku z tym nie rozważa  leczenia. Nie chce, nie potrafi i nie zamierza niczego zmieniać.

  • przymierze terapeutyczne*
  • poszerzenie  świadomości pacjenta na temat występującego problemu
  • budzenie w pacjencie  niepokoju  w związku z jego piciem
ROZWAŻANIE  ZMIANY

Pacjent dostrzega już, że jego picie nie jest zupełnie bezproblemowe. Z jednej strony dostrzega powody do zmiany, z drugiej strony  widzi też powody, żeby niczego nie zmieniać.  Stadium to charakteryzuje ambiwalentny stosunek do zmiany i zaprzestania picia, gdyż za i przeciw w odczuciu pacjenta równoważą się.

  • przechylanie bilansu decyzyjnego w kierunku zmian
  • analizowanie zmiany w kontekście ważnych dla pacjenta wartości
  • badanie oczekiwań pacjenta wobec terapii
PRZYGOTOWANIE

DO ZMIANY

Pacjent dostrzega, że lista ponoszonych strat jest większa niż lista korzyści z picia, w związku z czym ma w sobie wewnętrzną gotowość do podjęcia leczenia. Na tym etapie podejmuje decyzje o zmianie co przejawia się w zaplanowaniu konkretnego działania w kierunku zmiany.

  • określanie celów pacjenta i włączenie ich w plan terapii
  • tworzenie konkretnego planu działania
  • analiza tego co może, przeszkadzać w podjęciu i kontynuowaniu terapii  oraz w utrzymywaniu abstynencji  (zaplanowanie  kroków przeciwdziałających  zgłaszanym trudnościom)
  • odkrywanie mocnych stron pacjenta w aspekcie  jego skuteczności (w celu wykorzystania tych zasobów do wprowadzania zmian )
DZIAŁANIE

Pacjent podejmuje konkretne działanie w celuutrzymania abstynencji – aktywnie zmienia swoje zachowania i modyfikują swoje środowisko tak, aby wspierało jego trzeźwość.

  • angażowanie pacjenta w terapię, mitingi AA, zalecenia dla trzeźwiejących alkoholików celu utrzymywania abstynencji i budowania trzeźwego stylu życia
  • omawianie sytuacji ryzykownych
  • wzmacnianie pozytywnej zmiany
PODTRZYMANIE

WPROWADZONYCH ZMIAN
Wielu pacjentów w dłuższej perspektywiedoświadcza nawrotu i następuje proces cofnięcia się do wcześniejszych stadiów zmiany. W modelu tym nawrót można postrzegać nie jako porażkę tylko jako proces uczenia się na temat tego, co konkretnie jest realnym zagrożeniem dla trzeźwości pacjenta.

  • wypracowanie umiejętności, które pomogą  utrzymać wprowadzone zmiany dotyczące abstynencji i trzeźwego stylu stylu życia
  • wyciąganie wniosków z ewentualnego nawrotu, (rozwijanie umiejętności nauki na błędach)

* – przymierze terapeutyczne jest konieczne na każdym etapie zmiany

w oparciu o publikację Williama R.Millera
„Wzmacnianie motywacji do zmiany w terapii nadużywania substancji.
Zalecenia do optymalizacji terapii”

Do niedawna najczęstszym sposobem motywowania w polskiej terapii uzależnień było odwoływanie się do destrukcji alkoholowej, która miała wstrząsnąć pacjentem na tyle, aby w obliczu ponoszonych szkód czuł on konieczność dokonania zmiany. Niestety takie zbyt jednostronne podejście,  nierzadko powodowało w pacjencie opór i chęć ucieczki przed – w jego mniemaniu – kolejną negatywną oceną, która od dłuższego jest nieodłączna różnym obszarom jego życia. Według  stylu motywacyjnego zaproponowanego przez Millera i Rollnicka oraz w ujęciu Terapii Skoncentrowanej na Rozwiązaniach (TSR) – dużo bardziej motywującym  podejściem okazało się szeroko rozumianych  zasobów  pacjenta. Poprzez odwoływanie się do potrzeb pacjenta, istotnych dla niego wartości a także celów życiowych – terapia ma okazję stać się ofertą adekwatną , autentycznie mu bliską i wartą rzeczywistego zaangażowania.  Destrukcja alkoholowa jest niewątpliwym faktem, często jednak  faktem przygniatającym i odbierającym nadzieję na pozytywne zmiany. Dlatego tak ważne w motywowaniu do terapii jest zrównoważenie tego obrazu , odkrywaniem i aktywizowaniem  mocnych stron pacjenta, niezbędnych do wykonania ogromu pracy jaka go czeka w podniesieniu się z zaistniałej  destrukcji. Niniejsze zadania motywacyjne mają więc charakter skoncentrowania na pacjencie, tego co dla niego ważne i  w nawiązaniu do jego mocnych  stron –  przy równoczesnym zachowaniu  prawdy na temat strat jakie poniósł i konsekwencji, które mogą nadal go dosięgać.  Zadania zostały tak skonstruowane aby  pacjent mógł spojrzeć  na ponoszone straty przez pryzmat swoich najgłębszych wartości, potrzeb, życiowych i  celów – co daje mu szansę na   dokonanie bilansu zysku i strat z picia,  z pozycji wewnętrznych  a nie zewnętrznych osądów moralnych czy presji  społecznej.
Przedstawione zadania terapeutyczne w leczeniu uzależnień –   charakteryzujące się  odejściem  od stylu konfrontacyjnego w kierunku budowania wewnętrznej  motywacji i uruchamiania zasobów pacjenta  – w dużym stopniu opierają  się na stylu motywacyjnym opracowanym przez  Millera i Rollnicka, oraz nawiązują  do Terapii Skoncentrowanej na Rozwiązaniach (TSR).  Na koniec warto dodać,  że również tak popularny w Polsce model terapii z Minnesoty odszedł od metod konfrontacyjnych i obecnie  współczucie  i wsparcie stanowią  podstawę  terapii i interwencji rodzinnych w Instytucie Johnsona – co mamy nadzieję – wzmocni polskie środowisko terapeutów w coraz bardziej widocznym otwarciu na zmiany i sięganiu  do różnych koncepcji terapeutycznych wzbogacających  podstawowy model leczenia odwykowego w Polsce

Fragment „ Przewodnika do pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi – Materiały pomocnicze”  opracowane przez Zespół Terapeutyczny Joanna Dudniczenko, Marta Fajfer, Iwona Stera
w Poradni dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Sosnowcu , 2010 r.