Podłoże teoretyczne do  prezentowanych materiałów pomocniczych w terapii uzależnień

część I  – podejście poznawczo-behawioralne

 

Niniejsza publikacja jest propozycją zadań terapeutycznych dla pacjentów uzależnionych od alkoholu w której uwzglednialiśmy  model pracy nad wglądem w destrukcję alkoholową, ale też koncepcję poznawczą terapii uzależnień Becka i terapię krótkoterminową skoncentrowaną na rozwiązaniach (TSR).

Podejście poznawczo-behawioralne

Terapia poznawczo-behawioralna zaczęła się wyłaniać w latach 70-tych, integrując poprzedzające ją podejście behawioralne i poznawcze. Podejście behawioralne rozwinęło się w latach 50-tych. Koncentruje się ono na zachowaniu pacjenta, opisując je w kategoriach bodziec-reakcja (S-R). Zachowanie jest tu wypadkową różnic indywidualnych o charakterze genetycznym lub pozagenetycznym, uczenia się i aktualnego stanu motywacji osoby. Patologia jet w tym ujęciu rozumiana jako występowanie zachowań niepożądanych lub jako brak zachowań pożądanych,  jako zespół dezadapatacyjnych nawyków powstałych w procesie uczenia się. Przez nawyk rozumie się kompleks zjawisk, zawierający w sobie reakcję motoryczną, reakcje fizjologiczne organizmu, sposób myślenia i przeżywania danej sytuacji. Nawyk można nazwać dezadaptacyjnym, gdy cechuje go sztywność reakcji (pacjent reaguje w niezmienny sposób na pewną grupę bodźców składających się na daną sytuację, podczas gdy pomija inne bodźce uczestniczące w tej sytuacji), autodestrukcyjność zachowań (nawykowa reakcja pacjenta jest źródłem jego cierpienia), nieprzystawanie nawyku do społecznych wymogów funkcjonowania. Zakłada się że niekorzystne dla pacjenta nawyki zachowania zostały przez niego nabyte w toku uczenia się, na drodze warunkowania klasycznego, warunkowania instrumentalnego (sprawczego) i modelowania. Klasyczne warunkowanie polega na skojarzeniu szkodliwego bodźca bezwarunkowego (takiego jak np. kołatanie serca, wzmożona potliwość i lęk towarzyszące emocjonalnemu pobudzeniu) z bodźcem obojętnym (takim jak np. zakupy na targowisku). Skojarzenie tych dwóch bodźców może zostać utrwalone przez jakieś wydarzenie a następnie zgeneralizowane na inne sytuacje podobnego typu (w tym przypadku np. przebywanie w zatłoczonych miejscach czy robienie zakupów).

Na bazie warunkowania klasycznego możliwe jest również wyjaśnienie odczuwania przez pacjenta głodu alkoholowego w sytuacjach poprzednio skojarzonych z piciem alkoholu i jego działaniem na samopoczucie pacjenta. Uczenie się zachowań dezadaptacyjnych oparte na mechanizmie warunkowania instrumentalnego dokonuje się przy udziale interakcji społecznych, które polegają na wymianie wzmocnień pomiędzy ich uczestnikami. Osoba reaguje na zachowanie drugiego człowieka i tym samym dostarcza mu kolejnego bodźca (a więc wzmocnienia dla jego zachowania). Tak np. gdy osoba uzależniona od alkoholu zostaje wyręczona ze swoich obowiązków i otoczona troską i opieką w czasie złego samopoczucia związanego z zespołem abstynencyjnym, jej zachowania (w tym wypadku picie) zostają wzmocnione. Wzmocnienie własnych zachowań dokonuje się nie tylko na drodze interakcji z druga osobą ale też w procesie samowzmacniania. Przykładem samowzmocnienia jest stosowanie używek (alkohol, leki, narkotyki, nikotyna, kawa) czy wartościowanie własnych działań. Zjawisko wyuczonej bezradności jet tu przejawem warunkowania instrumentalnego, w którym osoba została początkowo pozbawiona możliwości wywierania wpływu na własną sytuację po czym w monologu wewnętrznym wzmocniła w sobie poczucie braku własnej skuteczności. Nabywanie destrukcyjnych zachowań dokonuje się też na drodze modelowania, to jest poprzez obserwowanie destrukcyjnych zachowań występujących u osoby znaczącej. Tak więc nadużywanie alkoholu przez opiekunów może przyczynić się do późniejszego nadużywania alkoholu przez dorastającą już osobę, ale też nadużywanie alkoholu przez przełożonych w pracy czy środowisko współpracowników utrwala picie na drodze modelowania. Oczywiście wystąpienie procesów warunkowania czy modelowania nie determinuje jeszcze wystąpienia zaburzeń, bowiem zależą one również od indywidualnych cech osoby. Ponieważ wystąpienie zaburzeń zachowania łączy się w podejściu behawioralnym z procesami uczenia się, dlatego również terapia bazuje na prawach uczenia się. Terapia koncentruje się tu na zajmowaniu się symptomami zaburzeń, a więc na eliminowaniu zachowań niepożądanych i wprowadzaniu nowych zachowań, co jest osiągane poprzez eksperymentowanie z nowymi zachowaniami, ćwiczenie nowych zachowań i umiejętności. Oddziaływania terapeutyczne są poprzedzone procesem diagnostycznym, którego celem jest zidentyfikowanie powtarzalnych sekwencji „bodziec-nawyk dezadaptacyjny”, ustalenie sposobu ukształtowania się zaburzenia i określenie stopnia motywacji pacjenta do zmiany zachowania. Pacjent sam określa cele, które chce osiągnąć w terapii – z kolei terapeuta w razie konieczności urealnia te cele. Terapeuta wyjaśnia też mechanizm powstania zaburzeń, proponuje określone oddziaływania terapeutyczne i wyjaśnia pacjentowi mechanizm ich oddziaływania. Pacjent jest więc w tym ujęciu traktowany jako partner a oddziaływania terapeutyczne są z nim ustalane. Bardzo ważną rolę dla przebiegu i skuteczności terapii odgrywa więc relacja terapeutyczna. Zadaniem terapeuty jest zbudowanie pozytywnego związku emocjonalnego z pacjentem; niedopuszczalne jest przyjmowanie postawy autorytarnej, pouczanie czy ponaglanie pacjenta a zastosowane techniki muszą być dostosowane do pacjenta. Zignorowanie tych zasad jest źródłem oporu pacjenta. Do uzyskania zmian zachowania wykorzystuje się procesy uczenia się, a więc warunkowanie klasyczne, warunkowanie instrumentalne i modelowanie. W przypadku pracy nad lękiem wykorzystuje się desensytyzację jako przykład zastosowania warunkowania klasycznego do wywołania pożądanej zmiany – bazuje się tu na prawie wzajemnego hamowania (przyjmuje się, że gdy reakcja hamująca lęk będzie występowała w obecności bodźca pierwotnie wzbudzającego lęk, to skojarzenie pomiędzy bodźcem wzbudzającym lęk a samym lękiem będzie słabło). Desensytyzacji nie wykorzystuje się jednak u pacjentów uzależnionych od alkoholu ze względu na istotne różnice w charakterze zaburzeń – o ile pacjenta odczuwającego lęk można oswajać z sytuacjami pierwotnie wzbudzającymi lęk o tyle w przypadku osób uzależnionych od alkoholu (lub innych substancji psychoaktywnych) nie zaleca się ekspozycji na sytuacje wywołujące głód alkoholowy. Zasady warunkowania instrumentalnego wykorzystywane w terapii behawioralnej polegają na pozbawianiu osoby wzmocnień pozytywnych lub (rzadziej) stosowania wzmocnień awersyjnych w przypadku wystąpienia zachowań niepożądanych oraz na nagradzaniu zachowań uznanych za właściwe. Trzeba tu jednak również pamiętać o innej prawidłowości – otóż u pacjenta wielokrotnie powtarzającego wyuczoną konstruktywną umiejętność ale nie doświadczającego jej pozytywnego wzmocnienia, dojdzie do wygaszenia nowego nawyku. Jest to istotne w przypadku pacjentów uczestniczących w terapii uzależnienia do alkoholu, starających się o utrzymanie abstynencji, nabywających nowe umiejętności radzenia sobie w sytuacjach dawniej prowadzących do picia – jeżeli ich wysiłki nie będą im przynosić korzyści, zapewne pacjentom będzie trudno utrzymać wprowadzone zmiany. W tym kontekście ważna jest praca z rodzinami osób uzależnionych, celem przepracowania ich poczucia krzywdy i umożliwienia zaistnienia poprawy relacji z osobą uzależnioną. Konieczne jest też dostarczenie członkom rodziny niezbędnej wiedzy na temat choroby alkoholowej, tak by nie wzmacniali oni niewłaściwych zachowań pacjenta. Trzeba pamiętać, że pacjent utrwali te zachowania, które będą nagradzane. Tę prawidłowość należy też mieć na uwadze podczas konstrukcji sesji psychoterapii i budowania relacji terapeutycznej – kontakt pacjenta z terapeutą uzależnień nie może być postrzegany przez pacjenta jako przykry, zawstydzający, koncentrujący na alkoholowej destrukcji, bowiem taki kontakt byłby raczej formą kary i tym samym nie zachęcałby do wytworzenia i utrwalenia nowych nawyków. Tym samym dyrektywność terapeuty uzależnień musi być połączona z szacunkiem wobec pacjenta, wyczuciem, życzliwością a konfrontacja nie może nosić znamion atakowania pacjenta. Ważne jest zauważanie pozytywnych zmian uzyskanych przez pacjenta w toku terapii; życzliwa uwaga terapeuty jest tu formą pozytywnego wzmocnienia nowych zachowań. Technika modelowania jest z kolei wykorzystywana w terapii do nabycia nowych umiejętności. Wówczas terapeuta modeluje pacjentowi nowe zachowanie, które pacjent powtarza aż do momentu uzyskania zadowalającego stopnia wyćwiczenia nowej umiejętności. Do modelowania mogą też być wykorzystywane kasety edukacyjne, przy czym model powinien być dla pacjenta atrakcyjny i odpowiadać mu pod względem płci, wieku, statusu społecznego, tak by było możliwe zidentyfikowanie się pacjenta z modelem. Techniki terapii behawioralnej są szczególnie przydatne w przypadku pacjentów prezentujących deficyty zachowania – w takim przypadku efekty terapii są też uznawane za trwałe. Techniki tego podejścia są natomiast mniej użyteczne w przypadku pacjentów przeżywających kryzysy życiowe, cierpiących na depresję czy trapionych problemami natury egzystencjalnej.

Ponieważ wyłączne koncentrowanie się na zachowaniu człowieka nie przynosi dostatecznych efektów, na podłożu podejścia behawioralnego rozwinęło się w latach 60-tych podejście poznawcze. Dostrzeżono, że źródłem kar i nagród może być nie tylko środowisko zewnętrzne ale też własne myśli a nabywanie nowych umiejętności i nawyków nie opiera się wyłącznie na zasadach warunkowania i modelowania, lecz uczestniczą w nim również procesy poznawcze. Uznano, że ocenianie własnego zachowania ma istotniejszy wpływ niż oceny i konsekwencje tego zachowania płynące z zewnątrz. Nacisk położono zatem na zidentyfikowanie sposobu interpretowania przez pacjenta własnej sytuacji, zachowań, zdarzeń w których uczestniczy. Patologia jest tu rozumiana jako niewłaściwy sposób postrzegania i interpretowania zdarzeń oraz zachowania własnego i innych osób, co z kolei doprowadza do wyuczenia się zachowań dezadaptacyjnych. Psychoterapia koncentruje się na zmianie niewłaściwych zachowań, jednak ma się to dokonać poprzez zmiany w sposobie postrzegania i interpretowania rzeczywistości. W podejściu poznawczym nie oddziałuje się więc bezpośrednio na niepożądane zachowania, ale na sposób myślenia pacjenta. Zmiany w sposobie myślenia mają doprowadzić do zmiany w uczuciach i zachowaniach, a więc ma się dokonać zmiana postaw i tym samym ustąpienie niepożądanych symptomów.

W terapii poznawczej wyróżnia się kilka nurtów, których nie będziemy tu szczegółowo analizować a jedynie przedstawimy ich krótką charakterystykę. Terapia racjonalno-emotywna Ellisa podkreśla rolę przekonań i poglądów w powstawaniu zaburzeń. Albert Ellis zauważył, że wprawdzie po zadziałaniu bodźca zewnętrznego A pojawia się efekt emocjonalny C, to jednak te emocjonalne efekty w rzeczywistości mają związek z poglądami osoby, jej przekonaniami, intelektualną obróbką bodźca A. Behawioralny wzorzec S-O-R, gdzie O oznaczało organizm, osobowość i pośredniczyło pomiędzy bodźcem a reakcją, Ellis zastąpił schematem ABC, gdzie A oznacza bodziec, B symbolizuje sposób myślenia, zespół poglądów i przekonań leżących u podłoża sposobu interpretowania bodźca A, natomiast C oznacza reakcję naładowaną emocjonalnie. Następnie Ellis rozbudował schemat o kolejne symbole, oznaczane jako DEG, gdzie D oznacza dyskusję z poglądami pacjenta, która to dyskusja ma na celu wytworzenie nowych, zdrowych poglądów, oznaczanych jako E. Ellis zauważył też następnie rolę celów i wartości w życiu człowieka, oznaczanych symbolem G – cele i wartości wpływają na przekonania osoby (oznaczane jako B). Pacjent uzyskuje wgląd w swoje cele i wartości dzięki dyskusji i argumentacji prowadzonej przez terapeutę (oznaczana symbolem D). Celem psychoterapii jest tu zrezygnowanie z nierealistycznych poglądów, leżących u podłoża dezadaptacyjnego zachowania pacjenta. Osoba w toku terapii uświadamia sobie, że jej złość, dojmujący smutek czy uczucie bezradności nie są bezpośrednim wynikiem określonego zdarzenia, ale wiążą się z jej sposobem myślenia o tym zdarzeniu. Ellis zakłada, że przepracowanie z pacjentem jego myślenia i korekta nierealistycznych interpretacji doprowadzi do wyłonienia się nowych, realistycznych poglądów, co z kolei przełoży się na zdrowie pacjenta i jego zdolność do samorealizacji. Ellis przytacza wiele nierealistycznych przekonań pacjenta i przypisuje dużą rolę ich korygowaniu. W terapii racjonalno-emotywnej nie analizuje się przeszłych zdarzeń, bowiem nie mamy wpływu na przeszłość. Nie analizuje się również związku obecnych emocji z dawnymi zdarzeniami. Przedmiotem pracy stają się jedynie aktualne poglądy pacjenta i ich związek z aktualnymi skargami. Nie wiąże się zatem aktualnych problemów pacjenta z jego przeżyciami z przeszłości a wręcz takie postępowanie jest uważane za szkodliwe i przeszkadzające, bowiem niepotrzebnie łączy bodziec z emocjami, zrzucając niejako odpowiedzialność za aktualne emocje na dawny bodziec, z pominięciem aktywności poznawczej samego pacjenta. Pacjent w toku terapii ma uzyskać wgląd we własne nierealistyczne poglądy, które leżą u podłoża jego przykrych stanów emocjonalnych, zaburzeń i życiowych kłopotów, ma zrozumieć, że to postawa wobec zdarzenia ma związek z siłą i jakością oddziaływania tego zdarzenia i wreszcie ma wypracować nowy, bardziej realistyczny zestaw poglądów. Terapeuta w toku terapii racjonalno-emotywnej jest bardzo aktywny, dużo mówi, wprost atakuje nierealistyczne poglądy pacjenta, pełni rolę eksperta. Zdaniem Ellisa „ciepły” związek terapeuty z pacjentem nie jest konieczny do uzyskania efektów terapeutycznych. Relacja terapeutyczna ma charakter roboczy a terapeuta, akceptując osobę pacjenta, podważa jednak jego poglądy i zachowanie, daje pacjentowi zadania terapeutyczne do wykonania w domu, trenuje z nim radzenie sobie w danej sytuacji. Celem zadań terapeutycznych jest zweryfikowanie przez pacjenta swoich dotychczasowych hipotez (poglądów) i wypracowanie nowych, bardziej racjonalnych.

Terapia poznawcza Becka, podobnie jak terapia racjonalno-emotywna Ellisa upatruje źródło zaburzeń emocjonalnych w niewłaściwym sposobie myślenia. Aaron Beck podkreśla rolę schematów poznawczych w kształtowaniu się osobowości. Schematy tworzą się w toku życia człowieka i zawierają podstawowe przekonania na temat siebie i otaczającego świata. Schematy poznawcze mogą służyć człowiekowi i wówczas mówimy o schematach adaptacyjnych, ale mogą też mieć charakter dysfunkcjonalny i przyczyniać się do zaburzeń. Negatywne, dysfunkcjonalne myśli Beck nazywa myślami automatycznymi i wymienia szereg kategorii błędów poznawczych, które można zauważyć w myślach automatycznych danej osoby. Zadaniem terapeuty jest w tej koncepcji nauczenie pacjenta rozpoznawania własnych myśli automatycznych i zawartych w nich błędów poznawczych a następnie przeciwstawiania im myśli bardziej zgodnych z rzeczywistością. Podejście Becka jest więc bardzo podobne do terapii racjonalno-emotywnej Ellisa, od której różni go jednak sposób odkrywania zniekształceń poznawczych i proces ich korygowania. O ile Ellis wprost atakował poglądy i zachowania pacjenta, dyskutował z nimi, argumentował i przekonywał, o tyle Beck nie narzuca pacjentowi swojego spojrzenia, nie nazywa poglądów pacjenta prawidłowymi lub dysfunkcjonalnymi, natomiast poprzez dialog sokratejski prowadzi pacjenta w taki sposób, by sam pacjent mógł dostrzec błędy logiczne i je skorygować. Terapeuta nie ocenia, ale stawia pytania oraz proponuje sprawdzanie prawdziwości hipotez stawianych przez pacjenta. Również Aaron Beck zaleca dawanie pacjentowi zadań terapeutycznych do samodzielnego wykonania w domu. Zadanie polega tu na zapisywaniu w oddzielnych rubrykach sytuacji, w której pojawiła  się automatyczna myśl, treści owej myśli, emocji towarzyszących tejże myśli i wreszcie racjonalnego opracowania swojej automatycznej myśli. Racjonalnemu opracowaniu myśli automatycznych służy stawianie sobie pytań o obecność dowodów potwierdzających i podważających słuszność tejże myśli oraz wyciągnięcie z tych rozważań wniosków końcowych. Z czasem Beck przyznał, że nie tylko sposób myślenia wpływa na emocje, ale myślenie, odczuwanie, motywacja i zachowanie są z sobą powiązane i wzajemnie na siebie oddziałują, wpływając też dodatkowo na fizjologiczne procesy organizmu. Wszystkie te elementy uznał za składowe tzw. „modów”, to jest specyficznych podorganizacji w ramach osobowości. Mody mogą działać jako automatyczne impulsy lub hamulce w sytuacjach o szczególnym znaczeniu dla danej osoby. Tymi kompleksami osoba też musi się jednak nauczyć sterować w sposób świadomy.

Terapia poznawczo-behawioralna, analizując czynniki wpływające na zachowanie pacjenta, uwzględnia zachodzące w pacjencie wewnętrzne procesy psychiczne, związane z jego myśleniem. Wykorzystuje też eksperymentowanie z zachowaniem pacjenta, by tą drogą sprowokować wystąpienie zmian w myśleniu. Wreszcie omawiany nurt psychoterapii zajmuje się schematami poznawczymi pacjenta – pacjent w nieświadomy dla siebie sposób tworzy bowiem własną rzeczywistość w taki sposób, by odpowiadała ona posiadanym przez niego schematom poznawczym, to jest by była zgodna z jego dotychczasowymi poglądami na temat własnej osoby i otaczającego świata. Schematy poznawcze posiadane przez pacjenta mają naturę samospełniającej się przepowiedni i niejednokrotnie mają niszczący charakter. Tak na przykład pacjenci uzależnieni od alkoholu są zwykle przekonani, że wszyscy mężczyźni piją, że odmówienie picia jest obraźliwe w stosunku do osoby częstującej alkoholem a abstynencja jest równoznaczna z cierpieniem i społecznym odrzuceniem. Często tym przekonaniom towarzyszy schemat „czarnej owcy w rodzinie”, który zakłada bycie odrzuconym w sytuacji kontynuowania picia oraz bycie „dziwnym” i uciążliwym w sytuacji utrzymywania całkowitej abstynencji. Te autodestrukcyjne kompleksy przekonań prowadzą do zachowań interpersonalnych, które ostatecznie na zasadzie samospełniającej się przepowiedni doprowadzają do odrzucenia i tym samym utwierdzają pacjenta w jego przekonaniu o niemożności i nieopłacalności odstawienia alkoholu. Takie schematy poznawcze będą utrudniały a często wręcz uniemożliwiały pacjentowi trzeźwienie, jeżeli w toku terapii nie zostaną one wyłonione, przepracowane i zmienione na bardziej konstruktywne. Terapeuta ma pomagać pacjentowi w wyłonieniu destrukcyjnych schematów poznawczych, ma towarzyszyć w ich poznawaniu i w tworzeniu nowych, bardziej służących pacjentowi przekonań – terapeuta nie może tu jednak narzucać pacjentowi nowych schematów myślenia a jedynie twórczo towarzyszyć pacjentowi w ich tworzeniu. Dyrektywność  musi tu iść w parze z elastycznością, wnikliwym wsłuchiwaniem się w przekonania pacjenta i umiejętnością podejmowania pełnego szacunku dialogu i współpracy. Dyrektywność terapii uzależnienia od alkoholu nie może być mylona z autorytarnym narzucaniem alternatywnego stanowiska. Brak uważnego wsłuchania się w sposób postrzegania przez pacjenta samego siebie i otaczającej rzeczywistości oraz idący za tym brak dialogu z pacjentem bywa mylony z dyrektywnością, co niszczy relację terapeutyczną i praktycznie uniemożliwia przepracowanie problemów.
W nurcie poznawczo-behawioralnym techniki poznawcze i behawioralne są stosowane zgodnie z aktualnymi potrzebami i są dostosowywane do pacjenta. Tak więc jeden pacjent może pracować bardziej poznawczo, podczas gdy w terapii innej osoby większy akcent będzie położony na techniki behawioralne. Terapeuta współpracuje z pacjentem, wyjaśnia mu poszczególne kroki w terapii. Z pacjentem ustalane są cele terapii i czas jej trwania. Pacjent w toku terapii nabywa nowe umiejętności i nowe spojrzenie na własną rzeczywistość. Cele terapii są konkretne i funkcjonalne. Pacjent nabywa nowe umiejętności radzenia sobie, przez co staje się bardziej samowystarczalny. Przepracowywane są schematy poznawcze – poszczególne ważne przekonania są weryfikowane poprzez zbieranie konkretnych faktów potwierdzających i podważających słuszność przekonania, stawiane są hipotezy co do nowych przekonań, których słuszność również podlega następnie weryfikacji. Pacjent w toku terapii dokonuje też zmiany atrybucji na bardziej konstruktywne. Atrybucja jest procesem poznawczym, który polega na przypisywaniu przez pacjenta określonego znaczenia danemu wydarzeniu – zwykle polega to na próbie wyjaśnienia przyczyn danego wydarzenia a w relacjach interpersonalnych sprowadza się przeważnie do przypisania drugiej osobie określonych zamiarów i cech. Proces dokonywania atrybucji daje więc wiele możliwości do ujawnienia się zniekształceń poznawczych, które są z pacjentem omawiane i przepracowywane, tak by po uzyskaniu wglądu we własne zniekształcenia pacjent mógł dokonywać atrybucji bardziej konstruktywnych i bardziej wolnych od zniekształceń poznawczych, co przełoży się na zmiany w jego ogólnym funkcjonowaniu. Atrybucje dokonywane są na trzech płaszczyznach: zewnętrzne – wewnętrzne, stałe – przejściowe, ogólne – specyficzne. Rozważamy zatem wraz z pacjentem, czy zaistnienie danego zdarzenia przypisuje on wpływom zewnętrznym (np. „Pokłóciłem się z żoną dlatego, że ona była w złym nastroju”) czy wewnętrznym ( „Pokłóciłem się z żoną bo trudno mi było zapanować nad emocjami podczas naszej rozmowy”) i jakie ma na to dowody. Analizujemy też, czy zdaniem pacjenta zaistniałe wydarzenie ma charakter stały, a więc czy wynika ono z jakiejś stałej cechy (np. „Pokłóciłem się z żoną bo jestem cholerykiem”), czy też ma charakter przejściowy i wynika z tymczasowej, chwilowej właściwości (np. „Pokłóciłem się z żoną, bo tego dnia wróciłem z pracy bardzo napięty”) – pytamy też, jakie dowody przekonują pacjenta do takiego rozumienia tego zdarzenia. Wreszcie sprawdzamy wraz z pacjentem, czy zaistniałe zdarzenie postrzega jako przejaw ogólnej prawidłowości (np. „Kobiety reagują bardzo emocjonalnie”) czy też czynników oddziałujących tylko w tej konkretne sytuacji (np. „Moja żona podczas tej rozmowy zareagowała bardzo emocjonalnie”). W ramach pracy nad schematami poznawczymi analizujemy więc styl dokonywania przez pacjenta atrybucji i jego wpływ na podtrzymywanie picia lub rozwój trzeźwości. Praca nad wglądem we własny styl atrybucji  i nad jego zmianą dokonuje się zarówno podczas sesji psychoterapii jak również podczas wykonywania przez pacjenta zadań terapeutycznych. Praca nad schematami poznawczymi wymaga wcześniejszego dokonania dokładnej diagnozy pod kątem sposobu myślenia i zachowania pacjenta. Konieczne jest przyjrzenie się zarówno aktualnym zaburzeniom, jak też czynnikom bezpośrednio poprzedzającym powstanie zaburzeń i wreszcie skutkom tych zaburzeń. Praca nad przekonaniami pacjenta, jego schematami myślenia i zachowania ma szansę wydobyć pacjenta z wyuczonej bezradności i wykształcić w nim postawę wyuczonego optymizmu, dającego pacjentowi świadomość jego realnych mocnych stron, świadomość własnych umiejętności i tym samym nastawienie na skuteczne poszukiwanie rozwiązań.

Terapia uzależnienia od alkoholu, jakkolwiek silnie opiera się na przedstawionych powyżej nurtach w psychoterapii, odznacza się jednak własną specyfiką, związaną z psychicznymi mechanizmami uzależnienia i początkową słabą motywacją pacjenta do udziału w terapii. Ze względu na obecność mechanizmów uzależnienia konieczne jest elastyczne łączenie współpracy z pacjentem w kwestii ustalania celów terapii i sposobu ich osiągania z dyrektywnym prowadzeniem i strukturalizacją terapii. Początkowa zdecydowana dyrektywność terapeuty połączona z wrażliwością na potrzeby i motywację pacjenta w toku terapii coraz bardziej ustępuje miejsca współpracy z pacjentem w ramach sojuszu terapeutycznego. Obecność psychicznych mechanizmów uzależnienia skłania terapeutę do stosowania nieagresywnej konfrontacji, polegającej na ukazywaniu pacjentowi rozbieżności pomiędzy tym, co mówi teraz, a co mówił wcześniej, pomiędzy tym co mówi a co robi itd. Konfrontacja dokonywana jest w klimacie życzliwości i akceptacji pacjenta, który może nie zdawać sobie w pełni sprawy z ujawnianych przez siebie niespójnych zachowań czy niespójnych przekonań. Terapeuta nie może zachowywać się w sposób autorytarny, ale nie może też być łatwowierny. Zwłaszcza w początkowym okresie terapii to terapeuta dba o przepracowywanie problemów kluczowych związanych z uzależnieniem od alkoholu, wyjaśniając jednak pacjentowi zasadność takiego działania – na tym etapie terapii niewłaściwym byłoby wyłączne skupienie się na problemach wnoszonych przez pacjenta, bowiem praca terapeutyczna mogłaby wówczas skupiać się na kwestiach niezwiązanych bezpośrednio z terapią uzależnienia, co z kolei czyniłoby ją mało skuteczną. Konieczne jest zatem umiejętne łączenie metod pracy charakterystycznych dla różnych podejść terapeutycznych w zależności od etapu terapii i natury aktualnie przepracowywanych problemów. W terapii uzależnienia od alkoholu wykorzystuje się strukturalizację sesji psychoterapii, pacjenci otrzymują zadania terapeutyczne do wykonania w domu i omówienia podczas sesji psychoterapii, pracują z wykorzystaniem osobistych planów terapii, ćwiczą nowe umiejętności z wykorzystaniem procesów modelowania, dzięki mikroedukacjom zdobywają wiedzę o własnej chorobie i rozluźniają dotychczasowe przekonania podtrzymujące dysfunkcyjne zachowania. Konieczne jest tu zarówno wyjaśnianie pacjentowi natury jego zaburzeń, jak i ćwiczenie nowych umiejętności, pomoc w wygaszaniu dezadaptacyjnych zachowań, praca nad wglądem w schematy poznawcze podtrzymujące dysfunkcyjne zachowania i zmiana tych niekorzystnych i obarczonych zniekształceniami poznawczymi schematów.

Fragment „ Przewodnika do pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi – Materiały pomocnicze”  Opracowane przez Zespół Terapeutyczny Joanna Dudniczenko, Marta Fajfer, Iwona Stera w Poradni dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Sosnowcu , 2010 r.