Terapia schematu wobec pacjentów  uzależnionych z zaburzeniami osobowości

Autor: Marzenna Kucińska

Szkoła Specjalistów Psychoterapii i Instruktorów Terapii Uzależnień http://brok.edu.pl/

 

Wyniki badan epidemiologicznych wskazują na częste współwystępowanie zaburzeń osobowości oraz uzależnienia od substancji. W badaniach Mary Zanarinii (1998) problemy z używaniem substancji zdiagnozowano u 64% pacjentów z zaburzeniem borderline oraz u 54% pacjentów z innymi zaburzeniami osobowości. Z kolei w badaniach Verheul i współ. (1995, 1998) nad rozpowszechnieniem zaburzeń osobowości, stwierdzono je u 44% pacjentów leczonych z powodu uzależnienia od alkoholu oraz 79% pacjentów leczonych z powodu uzależnienia od opiatów. Najczęściej występująca diagnoza Osi II (DSM) to zaburzenie antyspołeczne (22% badanych) oraz borderline (18% badanych). W badaniach trudnością jest zwykle odróżnienie objawów związanych z zaburzeniami osobowości od objawów związanych z czynnym uzależnieniem i jego wpływem na sposób myślenia, przeżywania czy zachowanie. Istnieją jednak doniesienia potwierdzające istnienie związku pomiędzy zaburzeniami osobowości i uzależnieniem od substancji, w których stwierdzono, że występowanie zaburzeń osobowości nie zmniejsza się nawet w przypadku poradzenia sobie z uzależnieniem (Skodol i współ. 1999, Verheul 2000), co oznacza że leczenie tego typu pacjentów powinno być ukierunkowane na oba te zaburzenia, a nie jedynie skoncentrowane na jednym z nich.

Terapia poznawczo – behawioralna (TPB) od lat jest wiodącym podejściem w pracy z osobami uzależnionymi. W praktyce klinicznej powszechne jest stosowanie metod takich jak programy zapobiegania nawrotom, wywiad motywujący czy treningi umiejętności sprzyjających trzeźwieniu. Metody TPB pozwalają identyfikować czynniki wyzwalające zachowania nałogowe oraz zapobiegać występowaniu nawrotu, jak również rozpoznawać i zmieniać osobiste przekonania pacjenta leżące u podstaw uzależnienia.

W ostatnich latach obserwuje się rozwój metod  poznawczo-behawioralnych znajdujących zastosowanie w leczeniu pacjentów z zaburzeniami osobowości. Klasyczna terapia poznawczo-behawioralna wobec pacjentów z zaburzeniami osi II, która została opisana przez Becka, Freemana i  Davisa,  okazuje się skuteczna w zmniejszaniu zachowań samobójczych i samouszkadzających. Dialektyczna terapia osobowości opisana przez Marshę Linehan przydatna jest szczególnie wobec pacjentów  po wielu nieskutecznych  próbach leczenia. Wobec pacjentów z mniej nasilonymi destrukcyjnymi objawami zaburzeń osobowości efektywną metodą okazuje się terapia schematów (Schema Therapy) opracowana przez Jeffreya Younga.

Terapia schematów znalazła także zastosowanie w terapii uzależnienień. Samuel A.Ball od 1998 roku publikuje doniesienia opisujące przebieg i skuteczność Dual Focus Schema Therapy (DFST). U jej podstaw leży założenie, że te same schematy i procesy odpowiadają  za oba zaburzenia: uzależnienie i problemy osobowościowe. Podejście to wykorzystuje klasyczne poznawczo-behawioralne techniki radzenia sobie z nawrotem, emocjami, głodem czy problemami interpersonalnymi oraz techniki terapii schematu do radzenia sobie z destrukcyjnymi schematami. Dual Focus Schema Therapy zakłada, iż za większość problemów pacjenta odpowiada jeden lub co najwyżej kilka dezadaptacyjnych schematów. Celem terapii jest zmiana zachowania nałogowego oraz rdzennych schematów.

Zanim opiszę DFST niezbędne jest wstępne  zapoznanie z podstawowymi pojęciami i założeniami terapii schematu. Należą do nich destrukcyjne schematy wczesnodziecięce (early maladaptive schemas), domeny schematu (schema domains), style radzenia sobie (coping styles) i tryby schematu (schema modes).

Schemat w ujęciu Younga to szeroki, obecny w wielu sferach funkcjonowania danej osoby, dominujący motyw obejmujący osobę i jej relacje z innymi, ukształtowany w dzieciństwie i podtrzymywany przez całe życie. Young wyróżnił 18 różnych schematów czyli niszczących dla jednostki (self-defeating) kluczowych motywów czy wzorców wciąż powracających w życiu. Rodzaj schematów jakie rozwija jednostka wynika z interakcji pomiędzy jej cechami wrodzonymi (temperamentem) a środowiskowymi (temperamentem rodziców, wydarzeniami, zasadami panującymi wokół itp.). W popularnej książce do samodzielnej pracy nad schematami zatytułowanej ?Reinventing Your Life? wymienione są różne typy wydarzeń, które mogą być czynnikiem kształtującym schematy:

–          wykorzystywanie lub przemoc wobec dziecka w relacji z rodzicem

–          zdystansowanie emocjonalne rodzica, jego nieobecność emocjonalna lub fizyczne opuszczenie

–          zbyt silna relacja dziecka z rodzicem, w której dziecko staje się opiekunem

–          nadmiernie krytyczna lub wymagająca postawa rodziców wobec dziecka

–          brak granic i wymagań stawianych dziecku

–          odrzucenie dziecka przez jego otoczenie społeczne.

 

Schematy uporządkowane zostały w pięć domen, związanych ściśle z podstawowymi dziecięcymi potrzebami. Każda z nich w  przypadku niezaspokojenia w dzieciństwie staje się podstawą powstania dezadaptacyjnego schematu prowadząc do destrukcyjnego zachowania. Young wyróżnia kilka podstawowych potrzeb wczesnodziecięcych. Są to potrzeby bezpieczeństwa, stałości (przewidywalność), miłości, opieki i uwagi, akceptacji i uznania (pochwał), empatii, przewodnika czy protektora oraz uznania za ważne uczuć i potrzeb dziecka.

Pierwsza domena nazwana jest odłączeniem i odrzuceniem (disconnection & rejection). Wiąże się z oczekiwaniem, że nie ma co liczyć, by potrzeby, takie jak bezpieczeństwo, stabilność, opieka, empatia, czułość, akceptacja czy szacunek, zostały zaspokojone przez innych w przewidywalny sposób. W efekcie wczesnych doświadczeń dziecko rozwija schematy typu opuszczenie/niestabilność, nieufność/nadużycie, emocjonalnej deprywacji czy defektu/wstydu albo społecznej izolacji/wyalienowania.

Druga domena to uszkodzenie autonomii i ekspresji (impaired autonomy & performance). Związana jest z oczekiwaniem, że otoczenie będzie  przeszkadzać w rozwinięciu zdolności do separacji, samodzielności, niezależności czy wyrażania siebie. W jej ramach jednostka rozwija schematy typu: zależność/niekompetencja, podatność na skrzywdzenie czy chorobę (nadwrażliwość), usidlenie/nierozwinięte JA oraz porażka.

Trzecia domena to uszkodzone granice, związane z brakiem adekwatnych granic, umiejętności ponoszenia odpowiedzialności za innych czy realizacji celów długofalowych. W jej ramach rozwijają się schematy uprzywilejowania/pretensjonalności oraz niewystarczającej samokontroli/samodyscypliny.

Czwarta domena to ukierunkowanie na innych, związane z silną koncentracją na innych ludzi, ich potrzebach, emocjach i nadmiernym przejmowaniu odpowiedzialności za ich stan, w celu uzyskania miłości i akceptacji, poczucia bycia ważnym i przydatnym lub w celu uniknięcia porzucenia i osamotnienia.  Do schematów rozwijanych w ramach ukierunkowania na innych należą podporządkowanie, samopoświęcanie, poszukiwanie aprobaty/poszukiwanie uznania.

Piąta domena to nadmierna czujność i zahamowanie (overvigilance & inhibition), związane z zahamowanie spontanicznej ekspresji siebie (swoich uczuć, potrzeb, wyborów, odruchów) lub nadmierne dostosowywanie się do zasad, oczekiwań społecznych czy etycznych. Schematy rozwijane w ramach tej domeny to negatywizm/pesymizm, emocjonalne zahamowanie,  nadmierne standardy/nadmierny krytycyzm, oraz punitywność czyli przekonanie o niezbędności karania za każdy błąd.

Styl radzenia sobie jest sposobem, jaki dziecko rozwija, by radzić sobie mimo istnienia schematu (np. by wyrabiać się w szkole mimo poczucia niekompetencji). Generalnie może poszukiwać doświadczeń w ramach których kształtujące się schematy ulegają korekcie czyli stają się coraz zdrowsze lub utrwalać je. Np. dziecko, które doświadczyło w domu odrzucenia, może tym bardziej poszukiwać relacji poza domem rodzinnym, zyskując tym samym poczucie akceptacji i przynależności albo może w każdej kolejnej relacji prowokować odrzucenie lub związać się z grupą nieakceptowaną w danej społeczności. W pierwszym przypadku niezależnie od trudnych doświadczeń wzorzec relacji zostanie skorygowany na bardziej adaptacyjny, w drugim zaś zostanie utrwalony poprzez kolejne doświadczenia odrzucenia.

Zwykle mamy niestety tendencję do utrwalania wcześniej zdobytych doświadczeń i traktowania ich jako odniesienia dla kolejnych. Związane jest to z samoutrwalaniem się schematów,  także tych destrukcyjnych. Istnieją 3 procesy w ramach których schematy są utrwalane: potwierdzenie, unikanie oraz nadkompensacja.

Potwierdzanie schematu polega na podaniu się zachowaniom z niego wynikającym, i jest odpowiednikiem reakcji na stres typu zamrożenie. Jeśli czułam się jako dziecko nieporadna, jako dorosła nadal mam poczucie bycia bardziej niekompetentną niż inni i wchodzę w sytuacje potwierdzające to przekonanie, np. podejmując się zadań, które przekraczają moje możliwości.

Unikanie schematu polega na unikaniu wszelkich bodźców, które mogłyby uaktywnić schemat. Odpowiada to uciekaniu w reakcji na stres. Osoba z poczuciem niekompetencji będzie uciekać od wszelkich wyzwać, unikać podejmowania zadań, w których mogłabym poczuć się bezradna, za to ku zdziwieniu otoczenia może podejmować pracę znacznie poniżej swoich możliwości.

Nadkompensacja jest rodzajem walki ze schematem, próbą zaprzeczenia, że dany schemat kieruje naszym zachowaniem, poprzez aktywowanie zachowania przeciwnego. Osoba z poczuciem niekompetencji w nadkompensacji ciągle podejmuje kolejne wyzwania, wciąż podnosi swoje kompetencje, wciąż rywalizuje z innymi udowadniając światu swoja kompetencję, ale nie czując jej wewnątrz.

Tryb schematu ? aktywny styl schematu- to sposób w jaki schemat obecny jest w danej chwili w funkcjonowaniu osoby. Różne sytuacje mogą uaktywniać emocjonalne włączniki, co powoduje ze stajemy się szczególnie wrażliwi i włączamy strategie zaradcze z dzieciństwa, a te wynikają ze schematów i sposobów radzenia sobie z nimi. Kiedy pojawia się tryb zaczynamy funkcjonować jakby w stanie dysocjacji, czując się jak dziecko w sytuacji, która wymaga naszego dorosłego zachowania (np. kiedy wkurzona na szefa uśmiecham się lub płaczę, zamiast ujawnić swoje niezadowolenie). Young wymienia 10 trybów, zgrupowanych w 4 kategorie: tryby dziecięce (wrażliwe, rozgniewane, niegrzeczne lub zadowolone dziecko), tryby dezadaptacyjnego radzenia sobie (poddany, oddzielony obrońca, superkompensator), tryby readaptacyjnego rodzica (karzący lub wymagający rodzic) oraz tryb zdrowego dorosłego.

Zainteresowanych bardziej szczegółowym opisem koncepcji Jeffreya Younga zapraszam  do lektury strony WWW.schematherapy.com.

Samuel A.Ball we współpracy z Jeffryem Youngiem opracował protokół, który wydaje się być interesującą propozycją dla osób leczących pacjentów z tzw. podwójną diagnozą: współwystępowaniem zaburzeń osobowości i czynnego uzależnienia. Jest to 24 tygodniowy program sesji indywidualnych skoncentrowanych na poszczególnych tematach, specyficznie wynikających z diagnozy i konceptualizacji osobistych dezadaptacyjnych schematów pacjenta. Początkowo spotkania odbywają się dwa razy w tygodniu w pierwszym miesiącu oraz raz w tygodniu przez pozostałe miesiące.  Terapia realizowana jest  w 2 etapach.

Pierwszy z nich zawiera metody wczesnych interwencji ukierunkowanych na zapobieganie nawrotom, w połączeniu z psychoedukacją oraz wstępną identyfikacją destrukcyjnych schematów. Ważnym elementem pracy jest ujawnianie związku istniejących schematów z używaniem substancji i występującymi problemami. Główne cele tego etapu to rozpoczęcie abstynencji lub znaczącego zmniejszenia używania; zbudowanie silnej relacji terapeutycznej oraz  stworzenie konceptualizacji przypadku.

Podwójnie Skoncentrowana Terapia Schematu w pierwszym etapie porusza tematy takie jak:

–          identyfikacja i analiza aktualnie występujących problemów,

–          zrozumienie związku pomiędzy aktualnymi problemami i przeszłymi problemami,

–          zdefiniowanie występujących zaburzeń osobowości w terminach schematów i stylów radzenia sobie,

–          edukacja o schematach,

–          rozpoznanie schematu poprzez techniki wyobrażeniowe,

–          badanie genezy schematu,

–          identyfikacja indywidualnych stylów radzenia sobie ze schematami.

Drugi etap terapii polega na zmianie zidentyfikowanych wcześniej dezadaptacyjncyh schematów oraz dotychczasowych stylów radzenia sobie z nimi, współodpowiedzialnych za problemy osobowościowe i nałogowe. Stosowane są różnorodne techniki zmiany schematów do uzyskania zmian myśleniu, zachowaniu, przeżywaniu i relacjach z innymi.

W dalszym etapie psychoterapii skonstruowana zostaje szczegółowa konceptualizacja przypadku oraz zaplanowana zostaje dalsza praca skoncentrowana wokół indywidualnych potrzeb pacjenta  wynikających z konceptualizacji. Pacjent stosuje samoobserwację przejawów schematów i sposoby radzenia sobie z nimi, a podczas sesji omawia zyski i starty z ich stosowania, oraz zmiany schematu czy stylu radzenia sobie. Ważna jest także  konfrontacja oraz analiza konsekwencji starego schematu oraz ewentualnego nowego. Pacjent początkowo z pomocą terapeuty, a następnie samodzielnie, konstruuje oraz wykorzystuje na co dzień tzw. przypominajki (flashcards), ucząc się w ten sposób dostrzegać i powstrzymywać działania schematyczne oraz uruchamiać zachowania zgodne z zaplanowaną zmianą schematu (np. mówić o swoich uczuciach zamiast je tłumić, albo odmawiać zamiast podporządkowywać się potrzebom innych). W dalszej pracy niezbędna jest konfrontacja ze wspomnieniami,  leżącymi u podstaw genezy schematu. Za pomocą technik wyobrażeniowych pacjent ma okazję wyrazić uczucia związane z niezaspokojonymi potrzebami wobec osób odpowiedzialnych za zaniedbania lub traumy. Kolejnym krokiem w pracy staje się reatrybucja schematu i w konsekwencji znalezienie efektywnych sposobów zaspokajania własnych potrzeb w aktualnym życiu (rekonstrukcja schematu). Pacjent ma także możliwość napisania listów do osób ważnych dla powstania schematu oraz ich przeanalizowania podczas sesji. W dalszym kroku praca koncentruje się na relacjach zarówno z sobą (pisanie listu do siebie) jak i z innymi. Pacjent zaczyna widzieć swoje wczesnodzieciece schematy obecne w dorosłych  relacjach i lepiej rozumieć występujące aktualnie problemy w związkach, dzięki czemu możliwe jest stworzenie planu adekwatnego radzenia sobie z nimi. Kiedy pacjent radzi sobie w bliskich relacjach przychodzi czas na rozwój umiejętności niezbędnych do dalszej zmiany zachowania. We współpracy z terapeutą pacjent konstruuje listę zadań do dalszej pracy, hierarchizuję ją oraz uświadamia sobie swoje ograniczenia. Niezbędne staje się zatem ustalenie planu zmian w zakresie umiejętności radzenia sobie oraz w relacjach z innymi, tak by w przyszłości pacjent był w stanie utrzymać trwałe zmiany i kontynuował swój rozwój. Elementem tego planu jest  oczywiście lista sygnałów nawrotowych oraz plan zmian na czas po zakończeniu terapii.

W pracy z pacjentami przydatne są również moduły dodatkowe do wyboru w zależności od indywidualnych potrzeb  zdiagnozowanych przez terapeutę.

W celu osiągnięcia trwałej zmiany w używaniu substancji  wykorzystywany jest moduł zapobiegania nawrotom (Relaps Module). W tym rozszerzeniu rozmawiamy o wewnętrznych i zewnętrznych wyzwalaczach nawrotu, sytuacjach wysokiego ryzyka i sposobach radzenia sobie z nimi, radzeniu sobie z głodem oraz planujemy przyjemne aktywności sprzyjające trzeźwemu życiu.

W przypadku pacjentów z nasilonym ekstremalnie unikaniem lub przeszkadzającymi w  pracy  terapeutycznej trybami schematu niezbędny jest moduł pracy z trybami (Mode Work Module). W tym module niezbędne jest wprowadzenie pojęć związanych z aktywnymi trybami schematu, identyfikacja i nazwanie głównych trybów występujących u pacjenta oraz omówienie genezy i funkcji każdego z nich. Szczególnie ważne jest omówienie dwóch podstawowych trybów: wrażliwego dziecka i obrońcy, tak, by stworzyć możliwość zaopiekowania się wrażliwym dzieckiem oraz zabezpieczenia odłączonego obrońcy. Istotne staje się także wyobrażenie trybu karzącego rodzica oraz skonfrontowanie go ze zdrowym dorosłym, poradzenie sobie z gniewem impulsywnego dziecka oraz ukierunkowanie go na dezadaptracyjne tryby rodzicielskie.

W przypadkach pacjentów mających trudność z  szanowaniem granic i zasad  relacji terapeutycznej, lub z traumatycznymi wspomnieniami nadużycia, czy w sytuacji konieczności radzenia sobie z próbami samobójczymi i zachowaniami samouszkadzającymi  przydatny okaże się moduł zakłóceń w terapii (Therapy Interference Module). Głównym obszarem pracy będzie relacja terapeutyczna i jej  zrozumienie w kategoriach schematów. Ważnym elementem terapii jest tutaj wykorzystanie metody specyficznej dla terapii schematu jaką jest limited reparenting. W limited reparenting terapeuta staje się w ograniczonym zakresie modelem dobrego rodzica, adekwatnie rozumiejącego potrzeby dziecięce pacjenta oraz stawiającego adekwatne wymagania i granice. W tym module przewidziana jest superwizja terapeuty oraz, w jej ramach, analiza schematów terapeuty interferujących ze schematami pacjenta.

S.A.Ball opisuje zaburzenia osobowości jako wynik interakcji pomiędzy cechami temperamentalnymi (wrodzonymi) a wysoce dysfunkcyjnym środowiskiem opieki nad dzieckiem, prowadzącym do rozwoju głębokich, bezwarunkowych negatywnych przekonań (odnośnie własnej osoby, świata i innych ludzi)  oraz dezadaptacyjnych  sposobów radzenia sobie, sztywnych i trudnych do zmiany. Proponowana przez Balla  DFST integruje terapię poznawczo-behawioralną, skoncentrowaną na zmianie  strategii osobowościowych (przekonań, zachowań, sposobu przeżywania i interpretowania) z terapią schematów i terapią uzależnień.  Ustrukturalizowany model prowadzenia sesji krok po kroku wygląda interesująco, a wstępne doniesienia o ewaluacji programu mówiło pozytywnych rekacjach pajcnetów, zadowoleniu z kontaktu terapeutycznego oraz o szybkich zmianach w stosowaniu substancji.

 

Ball S.A., Young, J.E., Dual Focus Schema Therapy for Personality Disorder and Substance Dependence: Case Study Result

http://shirazu.academia.edu/MahdiRahmani/Papers/499253/Manualized_treatment_for_substance_abusers_with_personality_disorders_Dual_focus_schema_therapy