Podłoże teoretyczne do  prezentowanych materiałów pomocniczych w terapii uzależnień

część II – Terapia Skoncentrowana na Rozwiązaniach

Podejście to ma swoje źródło w koncepcjach Miltona Ericksona, który uważał, że rozwiązań problemów pacjenta należy szukać w samym pacjencie, poprzez odkrycie a następnie spożytkowanie i rozbudowanie jego mocnych stron. Pod koniec lat 70 ubiegłego wieku Ericksonowskapostawa nastawiona na wywoływanie zmiany przez uruchomienie zasobów tkwiących w człowieku, została rozwinięta przez Steva do Shazera i jego zespół w Brief Family Therapy Center w Milwaukee, gdzie stworzone zostały podstawowe techniki terapii skoncentrowanej na rozwiązaniu.

W nurcie tym terapeuta  aktywnie szuka mocnych stron pacjenta. W tym celu bada te przypadki, w których pacjent poradził sobie lub radzi z trudnymi wyzwaniami życiowymi i  wydobywa na światło dzienne to co w  działaniu pacjenta dobrze funkcjonowało  a następnie szuka sposobów rozszerzenia tego co się sprawdza na inne, problematyczne obszary życia. Poprzez odkrywanie wyjątków wskazujących na konstruktywne i bliskie pacjentowi rozwiązania, dochodzi do rozpoznania wewnętrznych i zewnętrznych zasobów pacjenta (umiejętności, zdolności, zachowań i myśli pacjenta, sieci wsparcia), które mogą w naturalny dla niego sposób pomagać w utrzymywaniu trzeźwości i radzeniu sobie z problemami życiowymi na trzeźwo.

Najbardziej charakterystyczną techniką w TSR jest tzw pytanie o „cud”, które dociera do preferowanej przyszłości pacjenta. Pytanie to pozwala określić pacjentowi cel terapii i równocześnie przełożyć go na język codzienności – tak aby marzenia były przedstawione w sposób realistyczny. Dzięki temu urealnieniu możliwe będzie zastosowanie metody małych kroków. Pacjent więc zbyt ogólnikowe marzenia typu będę szczęśliwy, będę spokojny, będę trzeźwy zamienia na konkretne wyobrażenia tych stanów. Dla lepszego zrozumienia tego zadania cytuję wypowiedź jednego z pacjentów: Jak to byłoby po „cudzie”?, po czym poznam że zdarzył się cud? – przede wszystkim obudzę się wyspany, bo miałem dobry i głęboki sen. Żadnego kaca, żadnego gorączkowego myślenia o tym co znowu nawywijałem, żadnego wstydu. Zamiast tego będę miał pozytywną energię do życia, przywitam się ciepło z żoną, może nawet ją przytulę a ona się do mnie uśmiechnie. Potem zjemy wspólne  śniadanie, trochę pożartujemy, trochę porozmawiamy jakie mamy dzisiaj plany, no i pójdę do pracy w dobrym nastroju… Tak – taki dzień, to byłby prawdziwy cud. Po tym ja i moja rodzina poznamy że nastąpiła zmiana.

Pytanie o „cud”  budzi w pacjencie nadzieję na lepsze życie, a ponieważ jest ono przedstawione w formie jednego konkretnego dnia – preferowane zmiany są opisane w sposób szczegółowy, mierzalny. Dzięki temu wewnętrzne zmiany do których pacjent dąży (trzeźwość, pogoda ducha, spokój…) są przełożone na zewnętrzne zachowania, które pacjent może zaplanować. Takie podejście pozwala idee, wartości, marzenia mocno zakotwiczyć w rzeczywistości a następnie dzięki metodzie małych kroków zaplanować wdrożenie ich w życie. Pytanie o cud połączone z planowaniem realistycznych, podzielonych na etapy zmian (które są osiągane za pomocą pytań typu:  jak sądzisz jaką pierwszą rzecz musisz zrobić, żeby przeżyć taki cudowny dzień?), zapobiega wpadaniu w pułapkę marzeniowego planowania, do którego mają skłonność osoby uzależnione.

Kolejna technika TSR, jaką jest skalowanie, ma z kolei na celu utrzymanie pacjenta na drodze w kierunku osiągnięcia „cudu” poprzez realizowanie kolejnych etapów zmian. I tak np możemy zapytać pacjenta w jakim punkcie do osiągnięcia celu jest dzisiaj, jeżeli przyjmiemy że 0 to moment w którym rozpoczął terapię a 10 to sposób w jaki chce żyć. Dzięki tej technice pacjent nie ulega naiwnej nadziei że podjęcie terapii uzależnień od razu naprawi całe jego życie – urealnia oczekiwania, ale to urealnianie nie gasi wzbudzonej motywacji, gdyż, metoda małych kroków pokazuje pacjentowi, że kolejne etapy zmian są w zasięgu jego możliwości. Dzięki obserwowaniu drobnych postępów, technika ta pozwala utrzymać motywację, nadzieję a równocześnie skłania do cierpliwości i realizmu – i co najważniejsze uczy pacjenta odpowiedzialności za postępy w terapii. Technika skalowania zapobiega również przesadzonej deklaratywności na temat trzeźwienia. Wydobywa aktualną  gotowość pacjenta do wprowadzanych zmian. Poprzez odwołanie się do skali gdzie 0 to siedzieć i czekać na cud, a 10 to zrobić wszystko co możliwe, żeby nie pić i dobrze ułożyć sobie życie – można dopytać w którym miejscu skali  jest pacjent obecnie i jakie jego konkretne działania umiejscawiają go w tym punkcie, który wskazał. Technika skali dzięki obserwacji postępów rozumianych jako pomniejsze sukcesy na drodze do celu – pozwala pacjentowi poprawić swój obraz siebie, co jest niezwykle ważne w przypadku pacjenta uzależnionego, którego wizerunek oscyluje między poniżaniem się a nierealistycznym poczuciem mocy. Skalowanie może więc wspomagać  pracę terapeutyczną  nad mechanizmem rozdwojonego i rozproszonego ja.

Na kształt interwencji terapeutycznych ma również niezwykle istotny wpływ filozofia centralna TSR, która brzmi:

  1. Jeżeli coś się nie popsuło – nie naprawiaj tego
  2. Jeżeli już wiesz co działa – rób tego więcej
  3. Jeżeli coś nie działa – nie rób tego więcej, zrób coś innego lub  wróć do tego co działa

To podejście bardzo się przydaje przy analizowaniu złamania abstynencji. Poprzez analizę okresów trzeźwości  pacjenta może on sobie przypomnieć jakie podejmowane wówczas działania wspierały jego trzeźwość. Ta metoda pozwala uniknąć zawstydzania pacjenta i skierować rozmowę na wyciągnięcie wniosków z zapicia (jakie zachowanie się nie sprawdza) i ponowne sięgnąć  do zasobów wspierających jego trzeźwość (robić więcej tego co działało w okresie trzeźwości).

Filozofia ta jest również bardzo przydatna w przezwyciężaniu nałogowego regulowania uczuć. Jak wiadomo, uzależniony pacjent  poprzez alkohol uwikłał się w błędne koło „radzenia” sobie z problemami. W okresie trzeźwości nierzadko alkohol jest zastępowany innymi kompulsywnymi zachowaniami, które wprawdzie przynoszą ulgę ale nie rozwiązują problemów. Poprzez pryzmat filozofii centralnej TSR, pacjent może rozpocząć testowanie i weryfikowanie wprowadzanych rozwiązań w oparciu o badanie efektów. Zaletą tej metody jest jej pragmatyzm –  pacjent w miejsce bezproduktywnego obwiniania lub usprawiedliwiania się, skupia się na odnalezieniu rzeczywiście dobrze służących mu zachowań. Metoda ta z jednej strony osłabia perfekcjonizm i poczucie klęski a z drugiej strony nie pozwala się pławić w samozadowoleniu, które nie ma oparcia w satysfakcjonującym i spełnionym życiu. Filozofia ta kolejny raz akcentuje odpowiedzialność pacjenta za kształt swojego życia i za efekty w terapii.

Ostatnią z podstawowych technik TSR jest pozytywna informacja zwrotna.  Opiera się ona na Rogersowskiej wierze w możliwości pacjenta: „Stopniowo moje doświadczenie zmusiło mnie do uznania, że każda osoba ma w sobie zdolność i tendencję, ukrytą bądź oczywistą, do zmierzania w kierunku dorosłości. We właściwym klimacie psychologicznym tendencja ta staje się rzeczywista, nie tylko potencjalna… Można ją nazwać tendencją do wzrostu, popędem do samourzeczywistnienia lub tendencją do pójścia naprzód, jest ona głównym nurtem życia, a w ostatecznym rozrachunku tendencją, od której zależy cała psychoterapia”.

Podążając tym tokiem rozumowania, terapeuta wyławia i komplementuje ujawniające się mocne strony pacjenta, które zgodnie z podejściem behawioralnym zostają wtedy wzmocnione i mogą być następnie wykorzystane w procesie terapii. W tym miejscu przytoczę niedawną rozmowę z pacjentem, który wspomniał że krótki komplement na temat jego systematyczności w chodzeniu na siłownię niezależnie od nastroju, zmęczenia czy braku natychmiastowych efektów –  pomógł mu równie systematycznie angażować się w proces terapeutyczny. Dzięki komplementowi dostrzegł w sobie zasób systematyczności, który mógł następnie rozszerzyć na różne obszary życia. Uzależnieni pacjenci w związku z destrukcją alkoholową usłyszeli na swój temat wiele gorzkich słów, doświadczyli wielu porażek i często ich wysiłki terapeutyczne podszyte są niewiarą w swoje możliwości. Dlatego właśnie uczciwe komplementowanie ich mocnych stron, sprawia że łatwiej im odzyskać wiarę w zbudowanie trzeźwego życia oraz w to, że mogą mieć  pozytywny wkład w życie innych ludzi. Przekładając to na język psychicznych mechanizmów uzależnienia, dokonuje się wówczas praca nad wydrążonym Ja, gdyż pacjent zyskuje realne oparcie w sobie, zbudowane na  swoich mocnych stronach, co z kolei ułatwia określenie i realizację spójnych celów.

Na koniec warto dodać, że stosowanie metod TSR w znacznym stopniu niweluje opór pacjenta, ponieważ bierze pod uwagę jego cele i pomaga zbudować realny, zindywidualizowany  plan działania, dostosowuje tempo działań do gotowości i możliwości pacjenta a równocześnie włącza w terapię jego mocne strony.

Trzeba w tym miejscu podkreślić, że żadne techniki, niezależnie od nurtu z którego się wywodzą, nie zastąpią relacji terapeutycznej, która jest fundamentem każdego procesu terapeutycznego.

Fragment „ Przewodnika do pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi – Materiały pomocnicze”  Opracowane przez Zespół Terapeutyczny Joanna Dudniczenko, Marta Fajfer, Iwona Stera w Poradni dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Sosnowcu , 2010 r.