Żadna interwencja terapeutyczna nie będzie stanowiła drogi do skutecznej pomocy pacjentowi, jeśli pomiędzy pacjentem a terapeutą nie będzie istniała atmosfera wzajemnej współpracy w dążeniu do celów terapeutycznych. W psychoterapii można wyróżnić zarówno jej aspekt relacyjny jak i techniczny, a podczas pracy terapeutycznej z pacjentem oba te aspekty wzajemnie na siebie wpływają oraz decydują o przebiegu i końcowym efekcie tej pracy.

Wszystkie podstawowe podejścia terapeutyczne uznają pośredni lub bezpośredni leczący wpływ relacji terapeutycznej, natomiast w zależności od orientacji teoretycznej terapeuty może on w różny sposób spostrzegać znaczenie relacji dla procesu terapeutycznego (Czabała, 2008; Gelso, Hades, 2005). Warto zauważyć, że wyniki badań opisujące poglądy pacjentów na temat tego, co postrzegają jako czynniki najbardziej pomagające w udanej psychoterapii wskazują na: poczucie, że jest się przez terapeutę rozumianym, wsparcie z jego strony, pobudzanie do osiągnięcia wglądu, uczciwość, troska i zainteresowanie ze strony terapeuty (Lambert, 1991 w: Czabała, 2008).

Jednym z głównych przedstawicieli nurtu humanistycznego, w którym relacja terapeutyczna stanowi centralny element, konieczny do wystąpienia zmiany w pacjencie jest Carl Rogers –  twórca terapii skoncentrowanej na osobie (Rogers, 2002). Rogers wymienia i charakteryzuje kilka wymiarów opisujących funkcjonowanie skutecznego terapeuty, które stanowią elementy najważniejsze dla procesu terapeutycznego.

Pierwszym z nich jest empatyczne zrozumienie. Chodzi tutaj o zdolność terapeuty do tworzenia wyobrażeń na temat wewnętrznego doświadczenia pacjenta. Ten element empatii terapeutycznej Irvin Yalom nazywa patrzeniem przez okno pacjenta (Yalom, 2003). Drugim czynnikiem jest umiejętne sprawdzanie tego czy nasze wyobrażenie na temat sposobu postrzegania świata przez pacjenta i jego miejsca w tym świecie jest trafne. Wysoko rozwinięta i wykorzystywana przez terapeutę zdolność empatycznej komunikacji daje pacjentowi poczucie, że jest w pełni rozumiany, a to z kolei wywołuje większą motywację do dalszej pracy oraz wzrost zaufania do terapeuty. W trafnej empatii zawsze pomaga znajomość przeszłych doświadczeń pacjenta. Jeśli na przykład pacjent przez okres swojego życia wielokrotnie doświadczał odrzucenia bądź utraty, będzie patrzył na świat przez „okna” odrzucenia bądź utraty. Jest to ważna informacja, która wywołuje bardziej empatyczne nastawienie terapeuty w sytuacji, kiedy pacjent nie dopuszcza go zbyt blisko i otwiera się bardzo powoli (Yalom, 2003). Jerzy Mellibruda natomiast podkreśla, że znajomość psychologicznych mechanizmów uzależnienia w terapii pacjentów uzależnionych może w znaczny sposób pomagać terapeucie w trafnej empatii i wyczuciu, kiedy konkretna interwencja (np. konfrontacja z iluzjami i zaprzeczeniami pacjenta) jest najbardziej odpowiednia (Mellibruda, 2006).

Autentyczność terapeuty to sposób funkcjonowania mający polegać na zgodności pomiędzy tym o czym terapeuta myśli, co czuje i jak się zachowuje. Należy jednak pamiętać, że autentyczności nie należy mylić z całkowitą spontaniczną ekspresją myśli i uczuć bez względu na sytuację terapeutyczną. Czasami bezpośrednie wyrażenie uczuć, które terapeuta przeżywa w kontakcie z pacjentem może być szkodliwe dla toczącego się procesu. Autentyczność terapeuty to przede wszystkim wystrzeganie się wyrażania myśli i uczuć, których tak naprawdę się nie doświadcza, terapeuta nie może jawić się jako ktoś, kim tak naprawdę nie jest. Irvin Yalom pisze o trzech sposobach, na jakie terapeuta może się odsłonić, jest to odsłanianie mechanizmu terapii, odsłanianie uczuć doświadczanych tu i teraz oraz odsłanianie faktów z osobistego życia (Yalom, 2003). Odsłanianie mechanizmu terapii jest bardzo ważne dla ustanowienia autentycznej relacji z pacjentem. Racjonalne uzasadnienie sposobu leczenia i jasne przedstawienie tego, co każdy pacjent może zrobić, aby zmaksymalizować postęp własnej terapii obniża niepokój, zwiększa poczucie własnej skuteczności oraz wywołuje wzrost zaufania do terapeuty. Jeśli chodzi o ujawnianie uczuć, które rodzą się w terapeucie w relacji z pacjentem Yalom zachęca do dużej otwartości, sam jednak przyznaje, że odsłanianie się nie powinno być bezkrytyczne i stanowić cel sam w sobie. Otwartość terapeuty zawsze powinna służyć pacjentowi. Ujawnianie faktów z osobistego życia terapeuty, jeśli takie ma miejsce, zawsze powinno występować w odniesieniu do toczącego się procesu terapeutycznego. Na przykład jeżeli w związku z nagłą nieobecnością terapeuty termin spotkania został przesunięty, terapeuta nie powinien wzdragać się przed wyjaśnieniem osobistych powodów swojej nieobecności, czy nawet odpowiedzią na kilka pytań pacjenta, ponieważ w innym wypadku sprawa ta będzie blokowała skuteczną pracę, a przejście do innych spraw może okazać się niemożliwe.

Zdolność do akceptacji i szacunku dla pacjenta jest bardzo ważnym elementem budującym relację terapeutyczną szczególnie w sytuacji, kiedy pacjent ujawnia terapeucie informacje na temat własnych zachowań, które są w jakiś sposób krzywdzące dla innych ludzi. W takim wypadku terapeuta powinien zdawać sobie sprawę z tego, że krytyczna ocena zachowania pacjenta nie powinna zostać uogólniona na całą jego osobę. Zdolność do rozumienia subiektywnego doświadczenia pacjenta, który niejednokrotnie przeżywa silną ambiwalencję, rzeczywiście cierpi i jest bezsilny wobec mechanizmów kierujących jego postępowaniem jest związana z zawieszaniem oceny i blokowaniem natychmiastowej negatywnej reakcji wobec osoby, z którą się kontaktujemy. Osoby uzależnione niejednokrotnie mówią o własnych działaniach, które są sprzeczne z systemem wartości większości ludzi, również terapeuty. Często towarzyszy temu silny lęk przed potępieniem i odrzuceniem jak również poczucie winy i wstydu. W takich sytuacjach okazanie szacunku pacjentowi, nawet wtedy, kiedy nie pochwalamy jego sposobu zachowania jest dla niego bardzo ważnym i konstruktywnym doświadczeniem. Zachowanie osoby uzależnionej oraz związane z nim myśli powinny być traktowane jako problem, a nie jako okazja do ataku na moralność pacjenta. Z postawą bezwarunkowej akceptacji powinna łączyć się inna ważna właściwość terapeuty – niezaborcza życzliwość. W tym przypadku duże znaczenie mają czynniki temperamentalne i osobowościowe osoby pomagającej. Życzliwości trudno jest się nauczyć. Pewnego rodzaju ciepło w relacji terapeutycznej wynika często z tego czy terapeuta jest osobą o pogodnym usposobieniu, życzliwie do ludzi nastawioną, po prostu lubiącą kontakt z drugim człowiekiem.

Wanda Sztander pisząc o postawie niezaborczej życzliwości, mówi o umiejętności wyrażania opinii w sposób, który nie byłby ograniczający klienta i uniemożliwiający mu eksplorację własnego doświadczenia. Przedstawia ona całe spektrum postaw, o których można mówić w obrębie niezaborczej życzliwości. Plasują się one na pewnym kontinuum reakcji terapeuty. Może on poprzez raniącą krytykę bądź zaborczą życzliwość stanowić przyczynę ograniczającą badanie własnego doświadczenia. W tym przypadku pacjent ma okazję usłyszeć od terapeuty sporo nakazów, zakazów i powinności czyli jak pisze Wanda Sztander „oberwać po łapach” bądź może zostać „zagłuszony” hałaśliwą życzliwością terapeuty w stylu „proszę się nie martwić, wszystko będzie dobrze!”. Dalej na kontinuum znajduje się postawa terapeuty zakładającego maskę profesjonalisty prezentującego pacjentowi, bezradne, nieco zagubione bądź „mądre miny” czemu czasem towarzyszy nieco tajemniczo brzmiące „mhm..” Maska profesjonalisty to również sposób rozmowy z pacjentem, w trakcie której terapeuta w sposób całkiem bezosobowy koncentruje się na problemie i tak naprawdę nie poświęca uwagi człowiekowi przed którym siedzi. Dalej Wanda Sztander pisze o biernej akceptacji, gdzie terapeuta już wspomaga eksplorowanie przez pacjenta własnych przeżyć, ale bardziej poprzez odpowiednią postawę ciała czy brzmienie głosu wskazujące na szczere zaciekawienie, sympatię i gotowość do nawiązania kontaktu. I w końcu aktywna akceptacja polega na tym, że „poza ciepłym, nie osądzającym i pełnym zainteresowania stosunkiem do klienta, terapeuta w aktywny sposób ustosunkowuje się do treści dotyczących obaw klienta przed krytyką czy treści wyrażających niepewność w jego samoocenie. Jest podtrzymujący emocjonalnie, może nawet formułować pozytywne opinie o kliencie, lecz w sposób delikatny i niezaborczy” (Sztander, 1999, s. 51). Autorka kwestię  akceptacji i życzliwości nie przeciwstawia kwestii konfrontacji, którą rozumie jako zaproszenie pacjenta do spotkania się z realiami jego życia – to ważne aby pacjent konfrontował się z faktami ze swojego życia, a nie walczył z terapeutą, który ma na celu go z czymś skonfrontować.

Oprócz trzech wymiarów funkcjonowania terapeuty istotnych dla budowania i podtrzymywania relacji terapeutycznej ważne są również takie elementy jak: wybór konkretnych interwencji terapeutycznych do zastosowania w pracy z pacjentem w odpowiednim czasie, dostosowanie konkretnych procedur do potrzeb i indywidualnych właściwości pacjenta, uważność terapeuty na własne ograniczenia w pracy z konkretnym pacjentem.

Relacja terapeutyczna jest opisywana na wiele różnych sposobów. W niniejszym rozdziale będziemy posługiwać się następującą definicją relacji terapeutycznej:

„Relacja terapeutyczna to wzajemne uczucia i postawy w relacji klient-terapeuta, a także sposób ich wyrażania”. (Gelso, Carter, 1985, 1994 w: Gelso, Hayes, 2005).

W nurcie poznawczo-behawioralnym relacja terapeutyczna nie jest uważana za zjawisko kluczowe dokonania zmiany, chociaż z biegiem czasu jej rola w ocenie terapeutów poznawczo-behawioralnych wzrosła. Stanowi ona jednak bardziej środek do osiągnięcia celu. Stabilna relacja terapeutyczna umożliwia bowiem uzyskanie informacji o pacjencie, oraz stwarza klimat, w którym pacjent z większym zaangażowaniem stosuje się do terapeutycznych zaleceń. Oznacza to zatem, że terapeuta poznawczo-behawioralny w kontakcie z pacjentem jest osobą raczej dyrektywną – stosuje elementy edukacyjne, pokazuje ewentualne korzyści bądź straty wynikające z korzystania bądź nie korzystania ze wskazówek terapeutycznych czy też uczy konkretnych umiejętności (Gelso, Hayes, 2005).

Przedstawiciele nurtu poznawczego już od pierwszego spotkania z pacjentem budują relację terapeutyczną w oparciu o:

  • prezentowanie przez terapeutę postawy zainteresowania poprzez uważne słuchanie pacjenta, parafrazowanie jego wypowiedzi, demonstrowanie autentyczności i pozytywnego nastawienia oraz unikanie postawy oceniającej, moralizatorskiej, demonstrującej wyższość (na przykład poprzez używanie psychologicznego żargonu zamiast słów zrozumiałych dla „nie-terapeuty”).
  • badanie nastawienia pacjenta do terapii (co jest równocześnie stopniowym wprowadzaniem pacjenta w model poznawczy); daje to możliwość już na pierwszej sesji wyłonienia oczekiwań, nadziei, wątpliwości czy celów pacjenta w kontekście podjętej terapii.

W ten sposób z jednej strony  terapeuta daje pacjentowi wyraźny sygnał, że ma on wpływ na terapię i że jego zdanie zawsze będzie brane pod uwagę. Z drugiej strony już pierwsze sesje stają się okazją do pokazania pacjentowi w jaki sposób zmiana przekonań (tutaj do terapii) może wpływać na zmianę nastawienia emocjonalnego.

Ponadto, aby budować i podtrzymywać stabilną relację terapeutyczną, terapeuta powinien przestrzegać podstawowych zasad takich jak: wyznaczanie spotkań terapeutycznych w regularnych odcinkach czasu, punktualność, dostępność dla pacjenta w sytuacjach kryzysowych, uczciwe informowanie pacjenta co do reguł uczestniczenia w terapii (na przykład: terapia nie będzie prowadzona, jeśli pacjent będzie pod wpływem alkoholu), konsekwencja w przestrzeganiu ustalonych przez terapeutę zasad z zachowaniem postawy szacunku wobec pacjenta, jasne informowanie pacjenta na temat zasad poufności, jasne informowanie o posiadanym przez terapeutę wykształceniu i uprawnieniach (Beck, Wright, Newman, Liese, 2007). Takie konkretnie określone granice zwykle wzbudzają zaufanie i szacunek pacjenta do terapeuty.

Zwolennicy podejścia terapeutycznego skoncentrowanego na rozwiązaniach (TSR) podkreślają, że terapeuta jest przede wszystkim osobą współpracującą z pacjentem w taki sposób, aby „współtworzyć z nim precyzyjną wizję celu i najbardziej optymalną drogę do jego osiągnięcia jak również szukać sposobów na jej przebycie” (Świtek, http://www.centrumpsr.eu/publ.htm). Ponieważ to pacjent jest ekspertem od swojego życia, terapeuta w pełni akceptuje perspektywę życia pacjenta i szanuje ją. Stąd w TSR pacjent nie jest poddawany żadnej konfrontacji bezpośredniej, a terapeuta szuka takich sposobów pracy z nim, aby nie wywoływać oporu, który jest tutaj spostrzegany jako zagrożenie dla współpracy i błąd w sztuce terapeutycznej. Według terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach trudni czy oporujący pacjenci nie istnieją, istnieje jedynie terapeuta, który nie potrafi współpracować z tym konkretnym pacjentem.

Terapeuci TSR wyróżniają kilka podstawowych umiejętności potrzebnych do prowadzenia wywiadu z pacjentem, należą do nich między innymi:  zdobywanie informacji szczegółowych, frazowanie kluczowych słów, wykorzystanie ciszy, komplementowanie, afirmowanie percepcji klienta – każde z tych interwencji umiejętnie stosowanych może silnie wpływać na kształt relacji pomiędzy pacjentem i jego terapeutą. Charakterystyczne dla podejścia skoncentrowanego na rozwiązaniach jest zdobywanie szczegółowych informacji poprzez proces zadawania pytań „co i jak”. Tego typu pytania według terapeutów TSR dają największe prawdopodobieństwo uzyskania od pacjenta wyjaśnień jego aktualnej sytuacji. W rozmowie z pacjentami nie stosuje się natomiast pytań typu „dlaczego”, które powodują, że pacjent zaczyna spostrzegać terapeutę jako osobę nastawioną krytycznie bądź konfrontacyjnie. Terapeuci TSR podkreślają to, jak ważny w relacji z pacjentem jest sposób komunikowania się pacjenta i terapeuty. Obowiązkiem terapeuty jest tutaj wykazywanie postawy elastycznej i dążenie do tego, aby dostroić sposób komunikowania się do danego pacjenta (mówić językiem pacjenta) – służyć temu ma nabycie umiejętności zwanej frazowaniem kluczowych słów. Frazowanie polega na dyskretnym rozwiewaniu niejasnych dla terapeuty sformułowań używanych przez pacjentów w ich wypowiedziach. Słowami kluczowymi są natomiast określenia, których pacjenci używają do utrwalania doświadczeń i znaczeń, które im przypisują. Wskazówką podpowiadającą terapeucie czy dane słowo jest słowem kluczowym może stać się częstotliwość powtarzania go przez pacjenta oraz ładunek emocjonalny nadawany temu słowu. Pacjent może powiedzieć: „Odkąd przestałem pić, moje życie wydaje mi się beznadziejne”. Jeśli terapeuta chce poznać znaczenie słowa kluczowego, może zapytać wprost o to, co pacjent ma na myśli mówiąc „beznadziejne” bądź po prostu powtórzyć słowo: „beznadziejne” z intonacją wznoszącą. Terapeuci TSR podkreślają, że zgłębianie słów klienta jest ważnym sposobem okazywania mu szacunku i że przeformułowywanie słów kluczowych pacjenta na język fachowy  może podważyć zaufanie pacjenta do terapeuty.

Jedną z interwencji terapeutycznych, która również wpływa na kształt relacji terapeutycznej jest komplementowanie, które oznacza „wydobycie, wzmacnianie i rozszerzanie tych aspektów życia pacjenta i jego osoby, które mogą być użyteczne w osiąganiu celu terapii” (I. Berg, http://www.centrumpsr.eu/publ.htm). Jednak stosować komplementowanie należy umiejętnie. Konieczne jest odwołanie się do zasobów klienta (takich jak wiedza, umiejętności, doświadczenie, wartości), które można uzasadnić konkretnymi faktami z życia pacjenta. Należy też być uważnym na to, czy pacjent jest w stanie przyjąć tyle zasobów, ile w danym momencie chcemy mu przekazać.

W „Darze terapii” Irvina Yaloma możemy przeczytać: „Dbam o to, by regularnie wyrażać swoje pozytywne opinie i uczucia wobec pacjentów i ich najrozmaitszych cech; doceniam ich umiejętności towarzyskie, intelektualną wnikliwość, ciepło, lojalność wobec przyjaciół, jasne wysławianie się, odwagę w stawianiu czoła wewnętrznym demonom, zaangażowanie w pracę nad zmianą, otwartość, czułość wobec dzieci, stanowcze próby przerwania cyklu nadużyć oraz decyzję, by nie przerzucać „gorącego ziemniaka” w ręce następnego pokolenia. Nie skąp pacjentom takich komunikatów, nie warto.. (…) I strzeż się pustych komplementów – niech twoje wsparcie będzie równie celne jak twoje informacje zwrotne i interpretacje.”

Relację terapeutyczną według terapeutów TSR buduje także umiejętne wykorzystywanie ciszy. Zdarza się, że powstające podczas rozmowy z pacjentem chwile ciszy są interpretowane jako krępujący moment w terapii, skłaniający terapeutę do udzielania odpowiedzi „za pacjenta”. Terapeuci skoncentrowani na rozwiązaniach w szczególny sposób mają na uwadze fakt, iż cisza często (chociaż nie zawsze) jest oznaką tego, że pacjent porządkuje swoje myśli lub emocjonalnie przeżywa opisane przed chwilą doświadczenia i w związku z tym należy to uszanować.

Terapeuci TSR wyrażają również przekonanie, że na jakość relacji terapeutycznej wpływa sposób, w jaki osoba pomagająca afirmuje percepcję klienta. Terapeuta TSR koncentruje się nie tyle na uczuciach pacjenta (kładąc nacisk na to, czy pacjent potrafi je rozpoznawać, rozumieć ich znaczenie czy wyrażać z odpowiednią intensywnością), co na jego całościowej percepcji obejmującej myśli, uczucia, zachowania i doświadczenia danej osoby. Afirmowanie percepcji klienta polega na takiej komunikacji z pacjentem, podczas której terapeuta słucha pacjenta w możliwie najbardziej holistyczny sposób, a następnie daje znak, że rozumie jego sposób myślenia, czucia czy zachowania. Może to robić poprzez jednoznaczne potwierdzenie: „Po usłyszeniu wszystkiego co mi pan powiedział, rozumiem dlaczego nie chce pan powiedzieć grupie, że wczoraj wypił pan alkohol.” bądź poprzez zwykłe skinienia głową i krótkie stwierdzenia typu „acha”, „rozumiem”.

Pacjent uzależniony w sposób szczególny potrzebuje solidnej relacji terapeutycznej, równocześnie w pracy z takim pacjentem zbudowanie i podtrzymywanie tego typu relacji wymaga wyjątkowej uważności i niejednokrotnie dodatkowego wysiłku ze strony terapeuty. Przyczyn takiego stanu rzeczy jest kilka. Po pierwsze pacjenci uzależnieni rzadko podejmują terapię dobrowolnie, a zatem często są mało otwarci i nieszczerzy przynajmniej na początku terapii. To, że w jakiś sposób zostali zobowiązani do leczenia (przez sąd, kuratora, pracodawcę bądź rodzinę) wiąże się z występującymi u nich dysfunkcjonalnymi przekonaniami na temat terapii. Terapeuci są często spostrzegani jako przedłużenie aparatu opresji ograniczającego poczucie wolności osobistej pacjenta. Pacjent nie wierzy po prostu, że terapeuta szczerze interesuje się jego problemami i chce pomóc. Niejednokrotnie zdarza się również, że pacjent uzależniony popadł w konflikt z prawem – był lub jest uwikłany w przestępczą działalność, co dodatkowo nie sprzyja obdarzeniu terapeuty zaufaniem, nawet wówczas, gdy z czasem w pacjencie taka potrzeba zaczyna kiełkować. Nie sposób tutaj nie wspomnieć o samej naturze uzależnienia, gdzie zniekształcenia sposobu myślenia na tematy związane z piciem i zażywaniem są łatwo zauważalne. Jerzy Mellibruda pisze, że z czasem są one coraz silniejsze i utrwalają się aż w końcu przyjmują kształt jednego z ważnych mechanizmów uzależnienia. W związku z tym osoba uzależniona bardzo często nie do końca zdaje sobie sprawę z tego co jest prawdą, a co nie na temat jej picia oraz jego konsekwencji. Podstawowym efektem działania mechanizmu iluzji i zaprzeczania jest ograniczenie zakresu, w jakim osoba uzależniona dostrzega własną chorobę oraz destrukcyjny wpływ picia lub zażywania na poszczególne obszary jej życia (Mellibruda, Sobolewska-Mellibruda, 2006). Świadomość występowania tych wszystkich elementów, które bardziej zniechęcają pacjenta uzależnionego do kontaktu z terapeutą anieli go do niego zachęcają może powodować, że terapeuta niejako „z marszu” zacznie w nich upatrywać przyczyn trudności w nawiązaniu i podtrzymywaniu solidnej relacji terapeutycznej. Dużym nadużyciem byłoby niezgodzenie się z przekonaniem, że każdy z wyżej wymienionych elementów nie ma wpływu na postawę pacjenta do własnej terapii oraz terapeuty. Zanim jednak postanowimy przypisać opór pacjenta (rozumiany tutaj jako brak zaangażowania pacjenta w proces terapeutyczny (Miller, 2009)) bądź rezygnację pacjenta z terapii temu, że „włączył mu się ten czy inny mechanizm” warto przeanalizować nasze własne postawy, które mogły przyczynić się do osłabienia zamiast do wzmocnienia związku terapeutycznego.

Miller zauważa „Osoby używające substancji często przejawiają tak charakterystyczne działania jak: zaprzeczanie, wyparcie, racjonalizacja, unikanie, postawy obronne, manipulacje i opór. Ponadto ponieważ takie reakcje mogą stanowić przeszkodę na drodze do skutecznego leczenia, klinicyści i interwencje koncentrują się właśnie na tych problemach. Niemniej jednak badania nie wspierają konkluzji, jakoby ludzie uzależnieni od substancji jako grupa mieli cechować się nienaturalnie silnymi mechanizmami obronnymi”(Miller, 2009, s. 35). W swojej publikacji autor zastanawia się nad wyjaśnieniami popularności tego poglądu, wskazując między innymi na znane psychologiczne mechanizmy takie jak percepcja selektywna (kiedy przyglądamy się z perspektywy czasu przypadkom szczególnie trudnym, widzimy w nich modelowe przykłady powyżej wymienionych reakcji pacjentów) czy zasada reaktancji (w tym kontekście rozumiana jako naturalny mechanizm defensywnej reakcji w odpowiedzi na próby narzucenia pacjentowi wizji jego własnych celów terapeutycznych czy sposobu w jaki ma do nich dążyć). Autor wyraża przekonanie, że jednym z powodów wysokiego poziomu oporu lub zaprzeczeń, które często są spostrzegane jako atrybuty przypisane osobom uzależnionym to ich zupełnie naturalne mechanizmy obronne będące odpowiedzią na strategie konfrontacyjne terapeutów.

Innym bardzo ważnym aspektem wartym rozważenia w kontekście udziału terapeuty w budowie relacji terapeutycznej jest wybór konkretnych interwencji terapeutycznych do zastosowania w pracy z pacjentem w odpowiednim czasie. Miller uważa, że jeżeli terapeuta będzie stosował strategie niedopasowane do stadium zmiany, w którym pacjent aktualnie się znajduje, reakcją na to może być brak współpracy pacjenta. Terapeuta może na przykład proponować pacjentowi podjęcie aktywnego działania (np. „usuń z domu cały znajdujący się w nim alkohol”), w sytuacji, kiedy pacjent jeszcze nie do końca jest przekonany, że jakakolwiek zmiana jest mu potrzebna bądź odwrotnie, swoimi interwencjami będzie spowalniał proces aktywnego wprowadzania zmian. Obie sytuacje mogą spotkać się z oporem ze strony pacjenta (Miller, 2009).

Kolejna rzecz, na którą warto zwrócić uwagę to uważność terapeuty na własne ograniczenia w pracy z  pacjentem. Pisząc o ograniczeniach mamy tutaj na myśli to, jak ważne dla budowania solidnej relacji terapeutycznej jest zaznajamianie się przez terapeutę ze swoją własną „ciemną stroną”. Istnieje kilka definicji przeciwprzeniesienia występującego w terapii, jedną z nich jest ta, którą zaproponował Langs: „Przeciwprzeniesienie to ten aspekt reakcji terapeuty na klienta, który –  choć wywołany przez wydarzenie z rzeczywistego życia lub z terapii  – opiera się przede wszystkim na jego ważnych relacjach z przeszłości” (Langs, 1974 w: Gelso, Hayes, 2005). Przeciwprzeniesienie może zatem wpływać na relację terapeutyczną niekorzystnie, szczególnie w sytuacji, kiedy pacjent przypomina terapeucie ważne postacie z przeszłości, z którymi powiązane są nierozwiązane konflikty terapeuty. Przedstawiany przez pacjenta problem, wygląd pacjenta, jego sposób mówienia czy charakterystyczna mowa ciała mogą w mniej lub bardziej świadomy sposób przypominać terapeucie o jakimś bolesnym aspekcie przeszłego doświadczenia, które zostało stłumione. Wówczas terapeuta może albo prezentować nadmiernie pozytywne nastawienie do pacjenta albo wręcz przeciwnie – przejawiać zachowania unikające, karzące, dystansujące. W tym kontekście warto wspomnieć, że spośród terapeutów uzależnień wyróżnia się wielu takich, którzy albo sami są uzależnieni, albo pochodzą z rodzin z problemem alkoholowym. Bardzo ważne jest, aby każda osoba zawodowo zajmująca się pomaganiem przeszła własną terapię, aby stać się bardziej wyczuloną na sygnały świadczące o występującym w relacji z pacjentem przeciwprzeniesieniu, które może stać się elementem ją zaburzającym.

Ostatnim zagadnieniem mającym istotny wpływ na relację terapeutyczną jest dostosowanie konkretnych procedur do potrzeb i indywidualnych właściwości pacjenta. Oznacza to, że zbudowanie strategii pracy z pacjentem musi być poprzedzone wnikliwym procesem diagnostycznym. U pacjentów uzależnionych bardzo często spotyka się wtórne obniżenie funkcji poznawczych będące efektem długoletniego przyjmowania środka psychoaktywnego. W takich sytuacjach należy rozważnie dobierać proponowane pacjentom procedury terapeutyczne, aby nie okazały się one zbyt trudne. W przeciwnym wypadku związek terapeutyczny może zostać poważnie nadwyrężony bądź nawet zerwany, gdyż pacjent, będzie skupiał się nie na własnej pracy, a na przykład na tym jak poradzić sobie z przewidywanym  niezadowoleniem terapeuty.

Literatura:

Czabała, J. C.; Czynniki leczące w psychoterapii; Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa; 2008

Gelso c. J.; Hayes J. A.; Relacja terapeutyczna, GWP, Gdańsk; 2005

Rogers C.; O stawaniu się sobą; REBIS, Poznań, 2002

Yalom, I. D.; Dar terapii; IPZ; Warszawa; 2003

Mellibruda J. Sobolewska-Mellibruda Z.; Integracyjna Psychoterapia Uzależnień; IPZ; Warszwa; 2006

Sztander W.; Rozmowy, które pomagają; IPZ; Warszawa; 1999

Beck A. T., Wright F. D., Newman C. F., Liese B. S. Terapia Poznawcza Uzależnień, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2007

Miller W. R.; Wzmacnianie motywacji do zmiany w terapii nadużywania substancji; Wydawnictwo Edukacyjne PARPAMEDIA; Warszawa, 2009

http://www.centrumpsr.eu/publ.htm